Estos son resultados primarios del estudio DECAF
La enseñanza tradicional y el enfoque intuitivo consisten en decirles a nuestros pacientes que eviten la cafeína.
Si tienen fibrilación auricular, es inevitable que aumente el riesgo de recurrencia, ¿esto es cierto?
Datos previos sobre el café apuntaban a un beneficio
La creencia popular ha sido que la cafeína probablemente es proarrítmica, por lo que se debe evitar el café con cafeína.
Pero al analizar esto con detenimiento —lo que hasta ahora, en lo que respecta a la fibrilación auricular, se ha realizado mediante estudios observacionales— la mayoría no ha mostrado ninguna diferencia, y muchos han mostrado un menor riesgo de fibrilación auricular entre los consumidores de café.
Hace varios años, se publicó un estudio en JAMA Internal Medicine en el que se analizó a cientos de miles de participantes del Biobanco del Reino Unido y la cantidad de café con cafeína que reportaron consumir al inicio del estudio, así como su riesgo de un diagnóstico posterior de fibrilación auricular.
Sorprendentemente, cuanto más café con cafeína consumían, menor era el riesgo de fibrilación auricular incidente.
Los datos observacionales, en todo caso, sugirieron lo contrario de lo que generalmente pensábamos.
Sin embargo, estos datos observacionales, por su naturaleza, son propensos a generar confusión.
También el estudio CRAVE, que significa «Café y Ectopia Auricular y Ventricular en Tiempo Real», fue un estudio que se publicó en The New England Journal of Medicine en 2023.
Se seleccionaron 100 voluntarios con Fitbits (monitores de glucosa) y parches Zio.
Luego, se les asignó aleatoriamente, durante periodos de 24 horas, a tomar todo el café con cafeína que quisieran o a evitar la cafeína y el café.
Se analizaron los efectos muy agudos del café con cafeína en múltiples parámetros fisiológicos.
Nuestro criterio principal de valoración fueron los recuentos de contracciones auriculares prematuras (CAP).
Las CAP son un potente predictor de fibrilación auricular (FA).
Todos tenemos CAP, pero se demostró que, en la población general, utilizando datos del Estudio de Salud Cardiovascular , las personas con más CAP al inicio del estudio tienen un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular.
También se sabe que por nuestra experiencia en el laboratorio de electrofisiología (EF), que las PAC pueden, de hecho, desencadenar fibrilación auricular, y en esos pacientes, si se logra ablacionarlas o eliminarlas, a veces se puede eliminar la fibrilación auricular.
Por lo tanto, se tenía cierta evidencia de causalidad.
En el estudio CRAVE el café con cafeína no influyó en los recuentos de CAP.
Cabe destacar que, en un análisis de resultados secundarios, sí encontraron una relación estadísticamente altamente significativa entre la aleatorización al café con cafeína y un mayor número de contracciones ventriculares prematuras (CVP) se trataba de voluntarios sanos, no de pacientes con CVP de alta carga.
Es importante mencionar que la cafeína, el café con cafeína, casi con certeza tiene efectos protectores.
No todo es necesariamente bueno. Podría aumentar el riesgo de contracciones ventriculares prematuras (CVP), pero hasta el conocimiento actual, los datos observacionales sugieren que, en todo caso, podría proteger contra la fibrilación auricular.
El ensayo DECAF
Pacientes con fibrilación auricular persistente programados para cardioversión eléctrica que consumieron café con cafeína, al menos una taza al día, en algún momento de los últimos 5 años.
Ahora bien, ¿por qué no se incluyeron sólo a las personas que consumieron café con cafeína el día de la inscripción?
Porque muchos pacientes con fibrilación auricular en la consulta habían dejado de tomar café con cafeína no porque les causara un problema, sino porque un médico se los indicó. Se aseguraron de incluir a estas personas.
Los pacientes incluidos debían tener una cardioversión exitosa o, al menos, estar en ritmo sinusal.
A veces, cuando se programa una cardioversión eléctrica, el paciente se presenta en ritmo sinusal y cumple los requisitos.
Lo que todos tenían en común es que claramente presentaron un episodio persistente lo suficientemente grave como para justificar una cardioversión eléctrica, y todos comenzaron en ritmo sinusal.
Tras obtener su consentimiento, se les asignó aleatoriamente, en una proporción 1:1, a beber al menos una taza de café con cafeína al día o a evitar completamente el café y la cafeína durante 6 meses.
Nuestro criterio de valoración principal fue la primera aparición de fibrilación auricular clínicamente diagnosticada.
Se basaron en un diagnóstico clínico, que se determinó independientemente de cómo se produjera.
La autodeclaración del paciente no fue suficiente.
Debía existir documentación médica de fibrilación auricular (un ECG de 12 derivaciones, y entre el 20 % y el 30 % de los pacientes terminaron con monitores de ECG en algún momento), y hubo un buen número de alertas del Apple Watch.
No se basaron exclusivamente en el Apple Watch, pero eso podría haber sido un desencadenante para un diagnóstico posterior.
Fue realmente un diagnóstico clínico de fibrilación auricular con relevancia clínica.
Hubo una reducción significativa del 39% en el riesgo de fibrilación auricular, o primera aparición de fibrilación auricular, en el grupo asignado aleatoriamente al café con cafeína.
¿Por qué es protectora?
En el estudio CRAVE, hubo grandes diferencias en el número de pasos y el sueño (es decir, más pasos y menos sueño con café con cafeína).
En ese caso, es muy probable que los efectos de abstinencia se debieran a que los voluntarios consumían cafeína de forma intermitente en un contexto agudo.
En este ensayo, se trató de 6 meses de café con cafeína, y si observamos las curvas, se observa una separación constante.
Por lo tanto, esto podría explicar quizás los primeros días, quizás las primeras dos semanas, pero no debería explicar una separación continua y constante.
Además, como se mencionó, muchos pacientes no tomaban café con cafeína al empezar porque ya se les había indicado que lo dejaran.
No creemos que la abstinencia de cafeína explique esto; incluso si así fuera, iría en contra de la idea de que la cafeína en sí misma es proarrítmica, si su ausencia promoviera arritmias.
¿Cómo podría el café reducir la FA?
Existen varios mecanismos potenciales.
Uno de ellos es que se sabe que la fibrilación auricular suele desencadenarse por un tono vagal elevado.
Hablamos mucho sobre la fibrilación auricular vagal, y probablemente la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular tienen el tono vagal como desencadenante.
Es probable que exista un subgrupo de pacientes con fibrilación auricular de mediación simpática, y tal vez el café no sea beneficioso para ellos, pero ese es un mecanismo potencial si la cafeína los está intensificando y presentando esos episodios vagales.
Estudios en animales sugieren que la cafeína prolonga la repolarización auricular de forma similar a la amiodarona, el sotalol y el Tikosyn, y al prolongar la repolarización, la idea es que las ondas p no puedan formarse completamente y desaparecer.
Ese es un mecanismo potencial.
Como se mencionó, en el CRAVE la cafeína, o el café con cafeína, parece aumentar la actividad física.
Lo sabemos por el recuento de pasos medido con Fitbits.
Actualmente, existen datos de ensayos controlados aleatorizados que indican que los pacientes con fibrilación auricular asignados aleatoriamente a una mayor actividad física pueden reducir sus episodios.
Y finalmente, aunque tendemos a pensar que la cafeína aumenta la presión arterial, los datos muestran que al menos el café con cafeína parece reducir la presión arterial, quizás debido al efecto diurético de la cafeína, y una presión arterial más baja también puede ayudar a reducir la fibrilación auricular.
Otra posibilidad, quizás más relacionada con el café que con la cafeína en sí, es que el café contenga flavonoles; estos tienen propiedades antiinflamatorias, y la inflamación es claramente un factor de riesgo importante para la FA.
Así que tal vez se trate de un efecto antiinflamatorio que acabamos de mencionar.
Implicaciones clínicas
Se podría concluir que si alguien bebe café con regularidad, no hay razón para dejarlo.
De hecho, incluso podría ser beneficioso para prevenir la recurrencia de la fibrilación auricular.
Pero ahora bien, si tenés un paciente que no consume café, ¿debería empezar a consumir cafeína?
Una limitación de este estudio es que no inscribimos a todos.
Tuvimos que seleccionar a personas dispuestas a participar.
La razón más común por la que las personas no querían participar fue que no querían dejar el café con cafeína.
Y como se incluyeron a personas que debían haber consumido café con cafeína regularmente en algún momento de los últimos 5 años, es posible que algunas personas realmente hayan tenido fibrilación auricular inducida por cafeína o café con cafeína.
Debemos ser cautelosos al extrapolarlo a quienes no disfrutan, al menos ocasionalmente, del café con cafeína.
La interpretación conservadora de este estudio para la práctica clínica es tranquilizar a nuestros pacientes, especialmente a aquellos con fibrilación auricular, quienes están preocupados por las recurrencias, y asegurarles que no debería haber problema en seguir tomando café con cafeína.
¿Qué tal si iniciamos el consumo de café en quienes no suelen tomarlo, o podrían hacerlo pero simplemente no lo disfrutan? ¿Deberíamos fomentarlo?
Este estudio no se diseñó para desentrañar los efectos específicos de la cafeína frente al café.
Es muy pragmático, ya que nos brinda información muy específica sobre el café con cafeína.
El hecho de que mencionara que algunos pacientes no estaban dispuestos a dejar el café demuestra la relevancia clínica de este estudio.
Como médicos, es fácil decir «Dejen el café por completo», pero para los pacientes, esto afecta su calidad de vida.
Quizás una advertencia es que esto no aplica a las arritmias desencadenantes, ya que usted comenzó diciendo que quizás había un mayor riesgo de contracciones ventriculares prematuras (CVP).
Por lo tanto, creo que probablemente se necesiten más investigaciones al respecto.
Referencia:
