El hecho de que un niño sufra un episodio de apnea en horas de la vigilia constituye una situación aterradora para los padres o  cuidadores y los médicos que lo asisten. Los diagnósticos diferenciales a considerar van desde causas inocentes hasta alteraiones con alto riesgo para la vida.

El término Episodio Aparentemente Letal (ALTE, por su sigla en inglés) hace referencia a un episodio repentino, brusco, atemorizador para quien lo observa, que se caracteriza por la combinación de alguno de los siguientes: apnea (central u obstructiva) o atragantamiento, cambios en la coloración de piel y mucosas (rubicundez, palidez o cianosis) y cambios en el tono muscular. 

Sin embargo, esta definición tiene algunas limitaciones: depende de la subjetividad de los familiares/cuidadores y puede incluir a niños sanos o con condiciones crónicas y estables.

Además, la definición, que incluye ser amenazante para la vida, genera preocupación en los padres del niño (aun en casos en los que el riesgo no existe) y, la potencial gravedad implícita en la definición, suele obligar a los médicos a realizar estudios diagnósticos y/o terapéuticos sobre los lactantes, que aumentan más el temor.

Como la mayoría de los niños que sufre un episodio no tiene condiciones amenazantes para la vida, en 2016 la Asociación Americana de Pediatría (AAP) decidió cambiar el término ALTE por BRUE (brief resolved unexplained events, es decir, evento breve e inexplicado, resuelto al consultar).

Un BRUE es un episodio que ocurre en un lactante menor de 1 año de edad, repentino, corto y resuelto al consultar, y se debe acompañar de, por lo menos, dos de los siguientes criterios: 1) cianosis o palidez (no incluye rubicundez); 2) cese, enlentecimiento o cambios en la respiración; 3) disminución de la respuesta a estímulos y 4) cambios en el tono postural (hiper, hipo o atonía). 

Por lo tanto, por definición, el BRUE excluye a los mayores de un año, tiene que ser inexplicado por condiciones físicas luego de la evaluación y se diagnostica por la valoración médica y no por la descripción de los familiares. Es el médico el que constata el cambio de color de la piel, se amplían las modificaciones con relación a los cambios respiratorios pero se excluyen la asfixia y el atragantamiento; se deben especificar los cambios “bruscos” en el tono postural y tener en cuenta sobre la respuesta a estímulos (no considerado en la definición de los ALTE).

Una vez hecho el diagnóstico de BRUE se puede estratificar el riesgo. Todos los BRUE ocurridos en niños que no posean antecedentes patológicos ni hallazgos al examen físico serán considerados de bajo riesgo. Y todos aquellos que ocurran en niños que sí los posean serán de alto riesgo.

Se consideran BRUE de alto riesgo los ocurridos en niños con algunos de los siguientes:

• • Datos sugestivos (o riesgo) de maltrato sospechado por la versión del episodio, la falta de correlación con el desarrollo del niño, el examen físico, la presencia de mretones o sangrados activos por orificios, . 

• • Descripción del episodio: quién lo cuenta, quién estaba presente. Se refiere a si lo cuenta un adulto o un niño, si son los padres o un cuidador, si quien lo cuenta estaba presente o se lo contaron; y sobre la credibilidad del evento narrado.

• • Situación del paciente previa al evento: ¿dónde fue?, ¿cuál era su postura previa?, ¿estaba despierto o dormido?, ¿cuál era su actividad actividad previa (comidas, objetos en la manos)?, ¿hubo signos de atragantamiento o ingesta de algún cuerpo extraño? Se deberán considerar positivas las respuestas que sugieran situaciones de riesgo para el niño como si estaba durmiendo boca abajo, o con objetos pequeños en las manos que pudo haber ingerido o si hizo ruidos de atragantamiento de comidas, arcadas o regurgitaciones.

• • Estado del paciente durante el episodio: ¿había ruidos respiratorios/atragantamiento/estridor? refiere al estado de conciencia previo y la respuesta a estímulos.

• • Tipo de respiración si el ritmo respiratorio era irregular o tuvo apneas.

• • Tono muscular / movimientos musculares / mov repetidos. Los cambios en el tono postural y los movimientos voluntarios pueden hacer pensar en BRUE o en convulsiones. Estar despierto en actitud movediza previa y con tono muscular normal aleja la posibilida de BRUE.

• • Actitud de susto, aleja la chance de BRUE, es probable que el niño se asuste contagiado por el susto de los demás.

• • Coloración facial y labial, se considera positivo si coloración de la cara y labios eran pálidos o azules, pero no rubicundos.

• • Presencia de sangrados y/o hematomas

• • Final del episodio: ¿cuánto duró? si el episodio dura más de 15 segundos se considera de riesgo, ¿cómo terminó? se refiere a si se despertó solo o con estímulos como cambio de postura, golpes en la espalda, respiración boca-boca, masaje cardíaco, alimentación (hipoglucemia)? ¿cómo se recuperó? referido a si recuperó sus actividades rápidamente con normalidad o tuvo un tiempo de letargo.  

• • Antecedentes: enfermedades recientes, historia prenatal, neonatal, enfermedades previas (respiratorias, reflujo, neurológicas, traumas, caídas), vacunas y fármacos recibidos (formales o alternativos) y antecedentes familiares. Los datos positivos con referencia a situaciones de riesgo clasifican al BREU de alto riesgo. Los ejemplos son muchísimos: enfermedad del embarazo con riesgo para el feto como TORCH o retardo de crecimiento intrauterino, complicaciones neonatales que obliguen al niño a permanecer en la neonatología, tener cardio, neuro o neumopatías congénitas de gravedad, estar recibiendo tratamiento para neumopatías crónicas o reflujo gstroesofágico, haber tenido politraumatismos, etc.

• • Evaluación ambiental: características del hogar (hacinamiento, condiciones de salubridad, aglutinamiento de personas), cantidad de convivientes, presencia de humo de tabaco, drogas, crisis familiares (normativas o inesperadas) que auementen el nivel de ansiedad familiar, la presencia de enfermedades contagiosas o mentales en la familia. Evaluar el impacto del ingreso del lactante en la familia. 

• • Examen físico debe ser bien completo en busca de hallazgos que sugieran los puntos anteriores.

Cualquier hallazgo positivo en la anamnesis o en el examen físico define el BRUE como de alto riesgo. 

Algunos expertos también consideran de alto riesgo los BRUE ocurridos en: 1) menores de 2 meses de edad (aunque algunos considera esa edad como un factor protector. Para la AAP es factor de alto riesgo); 2) prematuros (menos de 32 semanas, con edad posconcepcional menor de 45 semanas) y 3) niños con antecedentes de reanimación.

Bibliografía:

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