Escrito por Los adultos mayores (de 65 años o más) suelen utilizar fármacos antihipertensivos, y a menudo más de uno, debido a la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en esta población, y al mayor beneficio absoluto de la reducción de la presión arterial con la edad.
En la mayoría de las personas mayores existen buenas razones para continuar la terapia antihipertensiva, pero en algunos casos los beneficios de continuar prescribiéndola pueden no superar los daños.
Esto es más probable en personas frágiles (mayor vulnerabilidad a factores estresantes debido a la disminución de la reserva y la función en múltiples sistemas fisiológicos), o cuyos objetivos de atención han cambiado debido a una esperanza de vida limitada.
En este grupo, los objetivos de presión arterial se pueden relajar y se puede considerar la deprescripción (reducción o suspensión de la dosis) de uno o más fármacos antihipertensivos.
Estudios observacionales en residencias de ancianos y salas hospitalarias han informado que la prescripción de antihipertensivos ocurre entre el 11 y el 41% de las personas mayores frágiles con presión arterial baja y antecedentes de caídas, demencia avanzada o esperanza de vida limitada.
El objetivo de este artículo es analizar cuándo se puede considerar la desprescripción de antihipertensivos en adultos mayores frágiles y cómo se aplican los principios generales de la desprescripción de antihipertensivos a los antihipertensivos.
Las decisiones sobre la prescripción de fármacos antihipertensivos deben considerar todas las indicaciones para las que se indican, incluidas la insuficiencia cardíaca, la nefropatía diabética y la fibrilación auricular.
El enfoque de este artículo está en los adultos mayores frágiles que usan medicamentos antihipertensivos para reducir la presión arterial o para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, ya que la base de evidencia para la desprescripción se encuentra principalmente en este grupo.
Evidencia para reducir la presión arterial en adultos mayores
La hipertensión es un importante factor de riesgo modificable de eventos cardiovasculares y mortalidad en las personas mayores.
Las guías clínicas australianas e internacionales recomiendan que se debe controlar la presión arterial en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, a menos que esté contraindicado o sea clínicamente inapropiado debido al beneficio establecido en la prevención de eventos cardiovasculares y la reducción de la mortalidad.
No existe una edad cronológica a partir de la cual los fármacos antihipertensivos estén contraindicados.
Ensayos controlados aleatorios han informado que reducir la presión arterial elevada en personas mayores reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte, incluso en personas mayores de 80 años.
Sin embargo, los ensayos de fármacos antihipertensivos en adultos mayores generalmente se han realizado en poblaciones en mejor forma y más sanas que muchas de las personas a las que se recetan estos fármacos en la práctica.
Por ejemplo, las personas con demencia, con una esperanza de vida limitada o que vivían en residencias fueron excluidas de estudios fundamentales sobre antihipertensivos que reclutaron a personas mayores.
Existe evidencia limitada sobre los beneficios del tratamiento antihipertensivo continuo en adultos mayores complejos con multimorbilidad, polifarmacia y fragilidad.
Equilibrio de los beneficios y daños de los fármacos antihipertensivos en adultos mayores frágiles
Los fármacos antihipertensivos pueden contribuir a los daños relacionados con los fármacos (p. ej., caídas, síncope, alteraciones electrolíticas, lesión renal aguda), especialmente en adultos mayores con multimorbilidad, polifarmacia y fragilidad.
Los efectos adversos específicos varían según la clase de medicamento antihipertensivo y se han resumido en otra parte.
Los pacientes pueden comenzar a tomar medicamentos antihipertensivos cuando son más jóvenes (a menudo entre los 40 y 60 años), pero el equilibrio de posibles beneficios y daños puede cambiar en las décadas siguientes con cambios en la fisiología, las comorbilidades, los medicamentos concomitantes y los objetivos de la atención, de modo que el equilibrio entre beneficios y daños puede llegar a ser desfavorable.
A veces, un fármaco antihipertensivo que alguna vez fue apropiado puede convertirse en candidato para suspenderlo
¿Qué es deprescribir?
La deprescripción es el proceso de probar la reducción de la dosis o la interrupción de un medicamento donde el riesgo actual de daño supera el beneficio potencial para el individuo, supervisado por un médico, con el objetivo de mejorar los resultados.
No incluye el cese temporal, como la suspensión de un medicamento antihipertensivo debido a enfermedades intercurrentes (por ejemplo, presión arterial baja debido a sepsis).
Evidencia para desprescribir fármacos antihipertensivos
Existe un conjunto pequeño pero creciente de evidencia que examina la viabilidad y seguridad de la prescripción de antihipertensivos en adultos mayores. Si bien la evidencia a corto plazo la respalda, existe incertidumbre con respecto a los beneficios y daños a largo plazo.
Una revisión Cochrane de 6 ensayos controlados aleatorios de deprescripción (un total de 1073 participantes, seguidos durante 4 a 56 semanas) informó que puede ser factible suspender uno o más medicamentos antihipertensivos utilizados para la hipertensión o la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos de 50 años y más.
Hasta un tercio de los participantes en el grupo que no prescribió (en comparación con hasta el 15% en el grupo que continuó tomando los antihipertensivos) experimentó presión arterial elevada u otros criterios clínicos que requirieron reiniciar la terapia o retirarse del estudio.
La presión arterial sistólica fue mayor en el grupo que dejó de prescribir que en el grupo que continuó (diferencia de medias 9,75 mmHg).
El impacto de la desprescripción de fármacos antihipertensivos sobre los eventos cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas fue incierto;
Los odds ratios para estos resultados aumentaron en el grupo que dejó de prescribir en comparación con el grupo que continuó, pero con amplios intervalos de confianza que cayeron por debajo de 1,0.
Ningún estudio incluido en la revisión informó sobre la fragilidad de los participantes.
El estudio Optimizing Treatment for Mild Systolic Hypertension in The Elderly (OPTIMISE) fue un ensayo aleatorizado y controlado de deprescripción, publicado después de la revisión Cochrane.
Se incluyeron 569 pacientes mayores de 80 años con presión arterial sistólica clínica inferior a 150 mmHg que utilizaban 2 o más fármacos antihipertensivos y, en opinión de los investigadores, podrían beneficiarse potencialmente de una reducción de la medicación debido a la polifarmacia, la comorbilidad, la falta de adherencia o la fragilidad.
Los pacientes fueron asignados al azar para suspender un fármaco antihipertensivo mediante un algoritmo de deprescripción o para recibir atención estándar.
No hubo diferencias entre los grupos en la proporción de pacientes que mantuvieron la presión arterial sistólica por debajo de 150 mmHg a las 12 semanas de seguimiento, ni diferencias en los eventos adversos graves o la calidad de vida relacionada con la salud.
La presión arterial sistólica fue 3,4 mmHg más alta en el grupo que no prescribió que en el grupo que continuó, y la reducción de la medicación se mantuvo en el 66,3% de los pacientes.
En un estudio observacional australiano de 239 personas mayores frágiles que tuvieron un ingreso hospitalario no planificado y fueron dadas de alta a una residencia de ancianos, a 44 pacientes (18,4%) se les suspendieron 52 fármacos antihipertensivos en el hospital.
La deprescripción no se limitó a medicamentos que se habían recetado para la hipertensión o la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (no se informaron indicaciones).
Los pacientes a los que se les habían desprescrito medicamentos antihipertensivos tuvieron una mayor mortalidad a los 90 días (odds ratio ajustado 2,27, intervalo de confianza del 95%: 1,00 a 5,12, p = 0,05) en comparación con aquellos sin desprescripción.
Los autores sugirieron que este resultado podría deberse a factores de confusión residuales según la indicación.
Por ejemplo, es probable que a las personas mayores con presión arterial baja se les suspenda o reduzcan los medicamentos antihipertensivos, y también se sabe que estos pacientes tienen una mortalidad más alta que las personas mayores con presión arterial normal o normal alta.
No se informaron las mediciones de la presión arterial antes y después de la desprescripción.
Cuándo considerar la deprescripción de fármacos antihipertensivos
Existe evidencia limitada para guiar las decisiones sobre cuándo desprescribir fármacos antihipertensivos.
Si bien las guías australianas e internacionales actuales recomiendan un objetivo de presión arterial inferior a 140/90 mmHg para el tratamiento de la hipertensión, un control estricto de la presión arterial puede no ser apropiado en algunos adultos mayores debido a los cambios en la fisiología y las secuelas de los daños (por ej, caídas).
Algunos estudios han informado un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos mayores con presión arterial sistólica (menos de 120 mmHg) o diastólica (menos de 65 mmHg) muy baja.
La herramienta STOPPFrail, desarrollada a través de un proceso de consenso de expertos, recomienda un objetivo de presión arterial sistólica de 130 a 160 mmHg en adultos mayores que son frágiles y tienen una esperanza de vida limitada. 23
Las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión de 2023 para el tratamiento de la hipertensión arterial recomiendan: “Se puede considerar la reducción del tratamiento [antihipertensivo] en pacientes de 80 años o más con presión arterial sistólica baja (menos de 120 mmHg) o en presencia de enfermedad ortostática grave”. hipotensión o un alto nivel de fragilidad’.
Señalan que la desprescripción de antihipertensivos debe realizarse con precaución debido a la falta de datos sobre el proceso óptimo y los resultados probables.
En lugar de pruebas sólidas sobre quién es adecuado para prescribir antihipertensivos, los médicos pueden guiarse por factores que aumentan el riesgo de daño o señalan una disminución en el beneficio o la necesidad del medicamento, de modo que los daños potenciales superen los beneficios.
La revisión de los fármacos antihipertensivos debe realizarse en el contexto del régimen general de medicación del paciente y de los síntomas actuales.
Puede haber otros medicamentos que contribuyan a los efectos adversos del paciente o al riesgo de daño y que podrían tener mayor prioridad para la desprescripción (p. ej., fármacos psicotrópicos).
La desprescripción requiere considerar las preferencias, los valores y los objetivos del tratamiento del individuo.
Cómo desprescribir
El riesgo de resultados adversos al desprescribir, como los efectos de abstinencia, se puede minimizar o prevenir mediante la participación adecuada del paciente, la planificación, la reducción gradual, el seguimiento y el traspaso clínico.
Si hay otros prescriptores involucrados en la atención del paciente (por ej, un cardiólogo), ellos también deben participar en las decisiones de desprescripción.
Involucrar al paciente y al cuidador
Involucrar al paciente y a su cuidador, si es relevante, es esencial para el proceso y el éxito de la desprescripción. 31 Los puntos clave para la discusión incluyen:
- objetivos de atención y preferencias.
- Experiencias actuales con fármacos antihipertensivos (por ejemplo, tolerabilidad, carga, posibles efectos adversos).
- por qué el medicamento es adecuado para su prescripción (por ejemplo, ya no es beneficioso, se reducen los daños).
- identificar y abordar cualquier temor sobre la desprescripción.
- enfatizando que la deprescripción es un ensayo, con un plan de seguimiento y reinicio del medicamento si es necesario.
- cómo reconocer y responder a cualquier síntoma de abstinencia.
- Factores intrínsecos y extrínsecos que pueden influir en la presión arterial (por ej., clima, enfermedades, otros medicamentos), lo que significa que es posible que sea necesario ajustar su régimen antihipertensivo con el tiempo.
- asesoramiento sobre factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares modificables en el estilo de vida, cuando corresponda.
Decidir qué fármaco(s) antihipertensivo(s) deprescribir
Después de obtener un historial completo de medicación, considere las indicaciones y la evidencia de los beneficios cardiovasculares de cada uno de los fármacos antihipertensivos del paciente, incluso si existen otras indicaciones (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para la nefropatía diabética o la insuficiencia cardíaca) que podrían justificar la continuación del tratamiento.
A continuación, consideremos los daños que pueden estar relacionados con fármacos específicos, como los diuréticos tiazídicos que exacerban la gota.
Es probable que las percepciones, preferencias y prioridades individuales de los pacientes en cuanto a la elección y el orden de los fármacos para la abstinencia sean determinantes importantes del éxito de la desprescripción.
En algunos casos, cuando existe una indicación continua para reducir la presión arterial pero el paciente tiene una reacción adversa a un antihipertensivo específico, cambiar a un antihipertensivo diferente puede ser más apropiado que suspender la prescripción.
Deprescribir un medicamento a la vez
Se debe reducir o suspender un antihipertensivo a la vez, a menos que exista una necesidad urgente de suspender más de uno.
Los eventos adversos de abstinencia de medicamentos son menos probables y más fáciles de atribuir a un medicamento específico si la deprescripción ocurre de un medicamento a la vez.
Cuando sea posible, los pacientes que toman una combinación de antihipertensivos en dosis fijas deben cambiarse a medicamentos individuales para facilitar la prescripción de un medicamento a la vez.
Puede haber circunstancias en las que sea apropiado desprescribir más de un fármaco antihipertensivo al mismo tiempo; por ejemplo, si el paciente experimenta efectos adversos importantes relacionados con el régimen general (por ejemplo, hipotensión grave).
Por lo general, esto debería ocurrir en un entorno supervisado y con una estrecha vigilancia (p. ej., en un hospital).
Disminuir la dosis
En la mayoría de los casos, las dosis antihipertensivas deben reducirse gradualmente antes de suspender el medicamento.
La interrupción brusca de los betabloqueantes puede provocar un fenómeno de rebote de angina, ansiedad, hipertensión grave, taquicardia y puede provocar un infarto de miocardio.
Si bien las otras clases de fármacos antihipertensivos no se han asociado claramente con efectos de abstinencia, la interrupción abrupta puede provocar un rápido retorno de la hipertensión o, en el caso de los diuréticos, acumulación de líquido.
La reducción gradual también permite identificar la dosis eficaz más baja si el fármaco no se puede suspender por completo. Además, la reducción gradual puede fomentar la aceptación del paciente y su comodidad con la desprescripción.
Aunque existe evidencia limitada para guiar el proceso de desprescripción de fármacos antihipertensivos, un enfoque general es reducir la dosis entre un 25 y un 50% cada 4 semanas.
Es posible que se requiera una tasa de reducción gradual más rápida o una interrupción inmediata si el paciente experimenta reacciones adversas al tratamiento antihipertensivo y existe un riesgo bajo de efectos de abstinencia del medicamento o si se dispone de un alto nivel de supervisión con vigilancia estrecha.
A menudo se requieren instrucciones escritas y ayudas para el cumplimiento para respaldar regímenes de desprescripción complejos.
Actualmente no existen recursos para pacientes ampliamente disponibles para desprescribir antihipertensivos, pero se podrían adaptar recursos para otras clases de medicamentos.
Monitorear los resultados y proporcionar transferencia clínica.
Controle la presión arterial y esté atento a los síntomas de abstinencia o rebote en cada paso de reducción. Continúe controlando de cerca la presión arterial durante al menos 4 semanas después de dejar de fumar, seguido de un control de rutina continuo. La frecuencia y el método de seguimiento continuo deben individualizarse en función de los objetivos del tratamiento del paciente.
Documente el plan de desprescripción y los resultados en la historia clínica del paciente y en el resumen de traspaso clínico, cuando corresponda. Esto debe incluir el motivo de la desprescripción, el medicamento objetivo, el cronograma de reducción gradual, el plan de seguimiento y el umbral para restablecer la terapia.
Referencia:
