Durante los primeros años de vida, los episodios de tos, sibilancias y dificultad respiratoria son muy frecuentes. El desafío en la consulta es distinguir a los niños con asma de aquellos con sibilancias transitorias asociadas con infecciones virales, ya que en este grupo etario los síntomas suelen superponerse y las pruebas objetivas de función pulmonar, como la espirometría convencional, generalmente no pueden realizarse con la calidad técnica requerida. Es por esto que, en los menores de 5 años, el diagnóstico de asma no depende de una prueba única: es clínico, probabilístico y longitudinal. Se construye a partir del patrón de los episodios, los antecedentes del niño, la respuesta al tratamiento y la evolución durante el seguimiento.
¿Qué dice la evidencia?
No todos los niños pequeños que presentan sibilancias tienen asma. Muchos preescolares no atópicos tienen episodios exclusivamente asociados con infecciones virales y pueden dejar de presentarlos antes de la edad escolar. No obstante, sospechar asma ante episodios recurrentes de tos, sibilancias o dificultad respiratoria. La probabilidad aumenta cuando los síntomas también aparecen fuera de las infecciones respiratorias, son desencadenados por ejercicio, risa, llanto, aire frío, humo o alérgenos, o presentan un patrón nocturno o estacional. Los antecedentes personales de dermatitis atópica, rinitis alérgica o alergia alimentaria refuerzan la sospecha. También incrementan la probabilidad los antecedentes de asma o de otras enfermedades atópicas en padres o hermanos. Sin embargo, ninguno de estos elementos aislados confirma el diagnóstico.
Por otro lado, la tos aislada merece cautela. Puede ser la manifestación predominante del asma, pero su presencia sin sibilancias, disnea, variabilidad o respuesta terapéutica obliga a considerar otras causas de tos crónica.
La anamnesis debe reconstruir con precisión cada episodio: edad de comienzo, frecuencia, duración, relación con infecciones, presencia de síntomas nocturnos, limitación del juego o del ejercicio y respuesta previa a broncodilatadores. Preguntar también por la presencia de humo de tabaco o aerosol de vapeo, humedad, moho, animales, calefacción y productos de limpieza con olores intensos.
La exploración física puede ser completamente normal entre los episodios. Durante una crisis pueden observarse taquipnea, espiración prolongada, sibilancias, retracciones y disminución del murmullo vesicular; los signos de rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica aportan información sobre un posible fenotipo alérgico.
La radiografía de tórax no se solicita de rutina, sino cuando la evolución o la exploración sugieren una alternativa diagnóstica.
¿Cómo realizar el diagnóstico de asma cuando no es posible hacer una espirometría?
En la mayoría de los menores de 5 años, no es posible realizar una espirometría convencional con calidad suficiente para confirmar o descartar asma. Por el contrario, la oscilometría de impulso requiere una cooperación mínima y podría aportar información, pero su disponibilidad en atención primaria es limitada.
Es por ello que, principalmente en este grupo etario, la prueba terapéutica suele formar parte del proceso diagnóstico. Por un lado, la mejora objetiva de las sibilancias, la frecuencia respiratoria, las retracciones, la tos o la tolerancia al juego después de administrar un broncodilatador apoya la presencia de obstrucción reversible. Además, cuando los síntomas son recurrentes o persistentes, puede indicarse una prueba con corticoide inhalado durante un período definido. Una respuesta clara, seguida de la reaparición de los síntomas al retirar el tratamiento, aumenta la probabilidad de asma, aunque no constituye una confirmación absoluta.
Es importante evaluar la respuesta con parámetros concretos: número de episodios, síntomas nocturnos, necesidad de medicación de rescate, limitación de actividades y consultas no programadas. Antes de concluir que el tratamiento no funcionó, revisar adherencia, técnica inhalatoria, uso de cámara espaciadora, dosis administradas y persistencia de desencadenantes ambientales.
Bajada a la práctica
En un preescolar con episodios recurrentes de tos, la pregunta no debería ser solamente “¿tuvo sibilancias?”, sino “¿cómo se comportan esas sibilancias a lo largo del tiempo?”. Los síntomas que ocurren exclusivamente durante los cuadros virales y se intercalan con períodos completamente asintomáticos tienen menor probabilidad de persistir que los síntomas con múltiples desencadenantes o presentes entre infecciones.
Una forma práctica de ordenar la consulta es identificar cuatro dimensiones: patrón de síntomas, antecedentes de atopia, respuesta al tratamiento y presencia de señales de alarma. La combinación de varios elementos concordantes es más útil que cualquier dato aislado.
Desde la primera consulta registrar la frecuencia de los episodios y acordar una reevaluación. El diagnóstico puede fortalecerse, modificarse o descartarse según la evolución, por lo que es preferible hablar de una probabilidad diagnóstica en revisión y no de una etiqueta definitiva basada en un único episodio.
¿Cuándo pensar en otro diagnóstico?
Considerar otros diagnósticos ante síntomas desde el nacimiento, tos húmeda persistente, estridor, sibilancia monofónica, dificultad con la alimentación, infecciones recurrentes, retraso del crecimiento, hallazgos auscultatorios focales o ausencia de respuesta al tratamiento correctamente administrado. En estas situaciones puede ser necesario descartar aspiración, malacia de la vía aérea, cuerpo extraño, fibrosis quística, malformaciones pulmonares o vasculares, entre otras enfermedades menos frecuentes.
Para llevar a la consulta
- En menores de 5 años, el diagnóstico de asma es clínico, probabilístico y longitudinal.
- Los síntomas entre infecciones, los múltiples desencadenantes y la atopia aumentan la probabilidad del diagnóstico de asma.
- Documentar con criterios clínicos concretos la respuesta al broncodilatador o al corticoide inhalado.
- Ante la falta de respuesta al tratamiento, primero revisar la adherencia y la técnica y, luego, considerar un diagnóstico alternativo.
El principal riesgo en esta edad es equivocarse en ambos sentidos: llamar asma a toda sibilancia viral o postergar el diagnóstico en un niño con episodios repetidos y reversibles. La mejor estrategia consiste en sostener una hipótesis clínica, tratar cuando corresponde y reevaluar el diagnóstico periódicamente.
Bibliografía
- Bayly JE, Bernat D, Porter L, Choi K. Secondhand exposure to aerosols from electronic nicotine delivery systems and asthma exacerbations among youth with asthma. Chest. 2019;155:88-93.
- Bender BG, Bartlett SJ, Rand CS, Turner C, Wamboldt FS, Zhang L. Impact of interview mode on accuracy of child and parent report of adherence with asthma-controller medication. Pediatrics. 2007;120:e471-e477.
- Beydon N, Davis SD, Lombardi E, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1304-45.
- Bickel S, Popler J, Lesnick B, Eid N. Impulse oscillometry: interpretation and practical applications. Chest. 2014;146:841-7.
- Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. Arch Dis Child. 1992;67:1018-22.
- Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S, Goutaki M, Holden KA, de Jong CCM, et al. European Respiratory Society clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in children aged 5 to 16 years. Eur Respir J. 2021;58:2004173.
- Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Fontana: Global Initiative for Asthma; 2025.
- Hanania NA, Wittman R, Kesten S, Chapman KR. Medical personnel’s knowledge of and ability to use inhaling devices: metered-dose inhalers, spacing chambers, and breath-actuated dry powder inhalers. Chest. 1994;105:111-6.
- Kotoulas SC, Pataka A, Domvri K, et al. Acute effects of e-cigarette vaping on pulmonary function and airway inflammation in healthy individuals and in patients with asthma. Respirology. 2020;25:1037-45.
- Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chang AB. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest. 2006;129:1132-41.
- Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med. 1995;332:133-8.
- Matsui EC, Abramson SL, Sandel MT, et al. Indoor environmental control practices and asthma management. Pediatrics. 2016;138:e20162589.
- Moral Gil L, Asensi Monzó M, Juliá Benito JC, Ortega Casanueva C, Paniagua Calzón NM, Pérez García MI, et al. Asthma in pediatrics: REGAP consensus. An Pediatr (Engl Ed). 2021;95:125.e1-125.e11.
- Song TW, Kim KW, Kim ES, et al. Utility of impulse oscillometry in young children with asthma. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19:763-8.
- Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery, et al. Spanish guideline for asthma management. Version 5.5. Madrid: GEMA; 2025.
