Escrito por El dolor de pie es el motivo de derivación más frecuente al traumatólogo infantil. La mayoría de los casos tiene traumatismo previo, pero no debn olvidarse todas las causas de dolor no traumáticas. La mayoría de las podalgias no traumáticas aparecen en la edad escolar y, sobre todo, en la adolescencia. El dolor en el retropié es más frecuente que en el antepié.
-Enfermedad de Sever: es una apofisitis calcánea por inflamación aguda del cartílago de crecimiento del talón, derivado de la tensión muscular del tendón de Aquíles y de la fascia del pie ejercida en la zona durante el periodo de crecimiento. Es más frecuente en varones de entre 8 y 12 años y es muy común que sea bilateral. Se caracteriza por dolor en el talón, 1-2 cm por debajo de donde termina la entesis del tendón aquiliano, que generalmente aparece al finalizar la práctica deportiva y mejora con el reposo. Sin tratamiento, el dolor va aumentando y permanece varios días. Se observa más en la práctica de deportes en equipo en los que el niño salta mucho. El tratamiento con reposo, hielo, analgesia y elongación aquiliana y plantar es muy efectivo.
-Enfermedad de Khöler: se refiere al dolor provocado por la osteonecrosis aséptica del astrágalo. Puede aparecer entre los 5 y los 15 años pero es más común en menores de 10 años. Produce dolor leve y tumefacción en el dorso del pie, aparece en el movimiento y cede en el reposo. Las radiografías son poco sensibles, auqnue puede observarse aumento de la densidad local, el hueso más afinado y, muchos meses después, fragmentación y remodelación del hueso. Evoluciona a la curación en un año, durante el cual se debe ofrecer tratamiento sintomático.
-Enfermedad de Freiberg: es una patología similar a la anterior, en la que se necrosa la cabeza distal del segundo, tercer o cuarto metatarsiano, y complica la articulación metatarsofalángica. Genera dolor en la cara plantar de la articulación lesionada. La evolución y el tratamiento son similares a los descriptos en el párrafo anterior. La radiografía es el método diagnóstico, aunque la tomografía es más sensible. El paciente debe practicar reposo deportivo y usar analgésicos (si son necesarios) y ortesis metatarsiana para disminuir la descarga de peso. Muy excepcionalmente se operan.
-Escafoides accesorio: consiste en la permanencia del centro de osificación secundario en el escafoides. Se trata de una entidad relativamente frecuente (10% de los niños). Tanto si permanece separado como si se osifica al núcleo primario, da lugar a una zona de prominencia ósea que, a menudo, resulta molesta por el roce con el calzado. El dolor, en ocasiones, se correlaciona con una impotencia del músculo tibial posterior, que puede manifestarse con un aplanamiento del arco plantar. De hecho, el escafoides accesorio es una de las causas de pie plano doloroso. Se puede observar una zona prominente y dolorosa a la palpación en el borde interno del mediopié, y se confirma con radiografía oblicua. El tratamiento, en general, es conservador, con el uso de una plantilla de descarga del arco plantar. Es excepcional la necesidad de exéresis quirúrgica del osículo.
-Coalisiones tarsales: se trata de la fusión de dos o más huesos del tarso. Aunque la mayoría permanecen asintomáticas, pueden dar clínica a partir de los 8-12 años de edad, cuando la fusión se osifica. Debe sospecharse siempre ante un adolescente que presenta esguinces a repetición en un pie doloroso. En la exploración física, lo más llamativo es una limitación de la movilidad de la articulación subastragalina o mediotarsiana, acompañada con frecuencia de un aplanamiento del arco plantar.Se confirma con radiografía del pie (frente y oblicua), aunque la tomografía es mucho más sensible. El tratamiento es quirúrgico de acuerdo a cuánto afecta la calidad de vida del paciente.
-Fracturas por estrés: son poco frecuentes en los niños y se observan más en mujeres adolescentes. La localización más frecuente es en el segundo metatarsiano entre los escolares, y el quinto entre los adolescentes, aunque puede darse en cuboides y escafoides. Aparecen por sobrecarga o microtrauma repetido. El dolor aparece de forma insidiosa, es persistente, empeora con la marcha. Se acompaña de edema local, aunque raras veces hay eritema y temperatura local. En general pueden curar sin necesidad de inmovilización, pero requieren reposo deportivo hasta la consolidación y el cese de los síntomas. El diagnóstico puede ser difícil, las radiografías se hacen sensibles recién a las dos semanas de iniciado el dolor, por eso la resonancia es el gold standard.
-Osteomielitis: entre las osteomielitis, que no son muchas, las ubicadas en los huesos del pie son de las más frecuentes. Se lproducen por la diseminación hematógena de las bacterias que ingresan desde zonas alejadas, o por contigüidad desde heridas infectadas de la piel. Presentan dolor durante la marcha, y el reposo, leve, pero persistente, y puede haber cambios inflamatorios locales. Ante la sospecha hay que identificar una posible puerta de entrada, y para confirmar el diagnóstico se debe solicitar una ecografía o resonancia magnética. El tratamiento antibiótico podrá hacerse de forma oral o endovenosa, según el caso. Muy raras veces se requiere el debridamiento de la herida.
Bibliografía:
Dobrindt O, Hoffmeyer B, Ruf J, et al. Estimation of return-to-sports-time for athletes with stress fracture – an approach combining risk level of fracture site with severity based on imaging. BMC Musculoskelet Disord 2012; 13:139.
Aiyer A, Hennrikus W. Foot pain in the child and adolescent. Pediatr Clin North Am 2014; 61:1185.
Gillespie H. Osteochondroses and apophyseal injuries of the foot in the young athlete. Curr Sports Med Rep 2010; 9:265.
Perhamre S, Lazowska D, Papageorgiou S, et al. Sever’s injury: a clinical diagnosis. J Am Podiatr Med Assoc 2013; 103:361
