Las infecciones de transmisión sexual (ITS) bacterianas y protozoarias causan más de 1 millón de ITS tratables diariamente en todo el mundo.

Las ITS bacterianas pueden causar una morbilidad significativa.

La sífilis puede causar meningitis, sordera, ceguera y secuelas congénitas, incluidas muerte fetal y neonatal. La clamidia o la infección gonorreica pueden causar infertilidad. Aunque la mayoría de las ITS bacterianas se pueden tratar con antibióticos accesibles y económicos, aún persisten desafíos para una prevención eficaz de las ITS.

Las infecciones asintomáticas son comunes y pueden ser más prevalentes entre personas con bajos conocimientos de salud y entre quienes tienen dificultades para acceder a la atención y/o evitan el tratamiento médico debido al estigma anticipado.

Los programas de control de ITS han utilizado tradicionalmente el rastreo de contactos para identificar a las parejas de personas recién diagnosticadas, pero este enfoque resulta complicado cuando las personas se encuentran con parejas anónimas y los programas de salud pública tienen recursos limitados.

Aunque durante varias décadas se han utilizado medicamentos antirretrovirales post exposición para prevenir la adquisición del VIH, no se han prescrito ampliamente antibióticos para la prevención de las ITS.

La doxiciclina es una tetraciclina económica y de amplio espectro que se absorbe rápidamente después de la ingestión y es eficaz contra múltiples ITS bacterianas comunes.

Un ensayo clínico piloto aleatorio de 30 hombres que viven con VIH y que tenían relaciones sexuales con hombres encontró que el uso oral diario de 100 mg de doxiciclina reducía la incidencia de ITS bacterianas durante 48 semanas en comparación con los pagos de incentivos por permanecer sin ITS (las ITS se diagnosticaban en el 11,3% de los casos), visitas en el grupo de doxiciclina y 30,6% en el grupo de incentivos; odds ratio, 0,27 [IC del 95%, 0,09-0,83]), pero no hubo diferencias para ningún resultado a las 36 semanas de seguimiento cuando se detuvo la intervención.

El CDC recomienda un tratamiento de siete días con doxiciclina (tabletas de 100 mg dos veces al día) para prevenir la clamidia en personas que han sufrido agresión sexual y en quienes se ha descartado un embarazo.

Ensayos clínicos recientes han evaluado una dosis única de 200 mg de doxiciclina como profilaxis postexposición (doxyPEP) en poblaciones con mayores tasas de ITS.

En un ensayo clínico aleatorizado y abierto de 232 hombres franceses que tienen sexo con hombres que usaron profilaxis antirretroviral previa a la exposición (PrEP) después de contactos sexuales, una sola tableta oral de 200 mg de doxiciclina dentro de las 24 horas posteriores a la relación sexual sin condón redujo significativamente la resultado primario de un primer incidente de ITS en comparación con ninguna doxiciclina (37,7 frente a 69,7 por 100 personas-año).

Cuando las infecciones individuales se examinaron por separado, se observaron reducciones significativas para la clamidia (8,7 vs 28,6 por 100 personas-año) y sífilis (3,7 frente a 12,9 por 100 personas-año), pero no para gonorrea (28,7 frente a 34,5 por 100 personas-año).

Un ensayo abierto en Estados Unidos de hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero que vivían con VIH o usaban PrEP inscribió a 501 participantes.

Entre los que usaban PrEP, 107 fueron asignados al azar para recibir solo atención estándar y 220 fueron asignados al azar para recibir una dosis oral de 200 mg de doxiciclina después de tener relaciones sexuales sin condón y tuvieron una incidencia significativamente menor del resultado primario de al menos una ITS, medida trimestralmente (10,7). % frente al 31,9%).

También se produjeron disminuciones en los resultados de sífilis (0,4% frente a 2,7%), clamidia (1,4% frente a 12,1%) y gonorrea (9,1% frente a 20,2%).

Entre 174 personas con VIH asignadas al azar para recibir doxiciclina (n = 119) o atención estándar (n = 55), 200 mg de doxyPEP redujeron significativamente el resultado primario de al menos una ITS en comparación con la atención estándar (11,8 % frente a 30,5 %).

Se observaron reducciones significativas para clamidia (3,9% frente a 14,8%) y gonorrea (8,9% frente a 20,3%), pero no para sífilis (0,7% frente a 2,3%).

En este ensayo clínico de doxyPEP, la adherencia autoinformada superó el 85 %, y el 71,3% de los participantes informaron que nunca omitieron una dosis.

La doxi es generalmente segura y bien tolerada.

Los síntomas más comunes atribuibles a doxyPEP son diarrea (informada en el 2,8% de las visitas trimestrales), quemaduras solares (2,3%), náuseas (1,5%) y exantema cutáneo (0,5%).

Los efectos adversos menos comunes fueron vómitos, dolor abdominal, dolor de cabeza, cambios visuales y dificultad para tragar (todos ≤0,3%).

Cinco eventos adversos graves (diarrea [n = 3] y migraña [n = 2]) estuvieron posible o probablemente relacionados con la doxiciclina.

Se debe advertir a las personas que usan doxyPEP que eviten la exposición al sol.

Si esto no se puede evitar, se debe recomendar a los pacientes que usen protector solar, sombrero, gafas de sol y ropa protectora contra el sol.

La doxiciclina se asocia con teratogenicidad y debe evitarse en personas que están embarazadas o que intentan quedar embarazadas.

El uso episódico crónico de antibióticos plantea preocupaciones sobre la selección de gonococos multirresistentes, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Mycoplasma genitalium y posibles efectos nocivos sobre el microbioma del huésped (p. ej., infección por Clostridioides difficile ).

Aunque estos problemas no ocurrieron en los ensayos actuales, esto requiere más estudios, además de aclarar el efecto de doxyPEP sobre la historia natural y la expresión serológica de la sífilis y el efecto del uso crónico de doxiciclina sobre el peso corporal y otros parámetros metabólicos relacionados con los cambios en el microbioma intestinal.

En el ensayo clínico estadounidense de doxyPEP, los individuos que recibieron doxiciclina tenían más probabilidades de infectarse con S. aureus resistente a la tetraciclina (5% en el grupo de doxiciclina frente a 4% en el grupo de control) y tenían tasas más altas de gonocócicos resistentes a la tetraciclina (38% en el grupo de doxiciclina frente a 12% en el grupo de control), pero el número absoluto de infecciones gonocócicas fue significativamente menor en el grupo de doxiciclina que en el control.

Se están realizando ensayos clínicos de vacunas gonocócicas.

Si las vacunas son efectivas, podrían reducir la propagación de organismos multirresistentes.

Es necesaria la vigilancia de la resistencia a los medicamentos antimicrobianos por parte de las autoridades de salud pública para determinar si el uso de doxyPEP aumenta el riesgo de microbios más resistentes.

Varios departamentos de salud locales y estatales han recomendado recientemente ofrecer doxyPEP a hombres que tienen sexo con hombres o mujeres transgénero con al menos una ITS bacteriana en los últimos 12 meses.

El CDC sugiere actualmente que los médicos participen en la toma de decisiones compartida con los pacientes que pueden beneficiarse de doxyPEP.

Se están desarrollando directrices formales. Sigue habiendo incertidumbre sobre la eficacia de doxyPEP en algunas poblaciones, particularmente en mujeres cisgénero.

Aunque se debe evitar el uso indiscriminado de antibióticos, se debe considerar ofrecer doxyPEP a hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero con mayor riesgo de ITS bacterianas debido a la creciente epidemia de ITS bacterianas y la eficacia de doxyPEP.

Referencia:

JAMA. 2023;330(14):1381-1382. doi:10.1001/jama.2023.16416