El sindrome bipolar

El trastorno bipolar es una enfermedad crónica caracterizada por episodios de hipomanía o manía, depresión, estados mixtos y síntomas subsindrómicos que deterioran la funcionalidad.

Suele coexistir con múltiples comorbilidades psiquiátricas y somáticas, lo que dificulta su manejo.

Presenta una alta heredabilidad, una edad de inicio temprana y altas tasas de comorbilidad con trastornos de ansiedad y abuso de sustancias, lo que conlleva un deterioro psicosocial significativo y un impacto negativo en la calidad de vida en general.

Las personas con trastorno bipolar, y en particular aquellas con depresión moderada a grave, requieren más servicios de atención médica, tienen hospitalizaciones más frecuentes e incurren en costos directos de atención médica más elevados en comparación con la población general.

Epidemiología

Según la Iniciativa de la Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS, la prevalencia del trastorno del espectro bipolar a los 12 meses fue del 1,5%, siendo el trastorno bipolar I del 0,4%, el trastorno bipolar II del 0,3% y el trastorno bipolar subumbral (es decir, que cumple al menos un síntoma de hipomanía o manía pero no cumple todos los criterios de hipomanía o manía) del 0,8%.

Las tasas de prevalencia son similares en mujeres y hombres y varían según el país.

Las causas naturales, como las enfermedades somáticas generales, son contribuyentes comunes a la reducción de la esperanza de vida en personas con trastorno bipolar.

Las comorbilidades se dan con los trastornos de ansiedad y consumo de sustancias. Además tiene una alta carga de enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y síndrome metabólico.

Además, el trastorno bipolar es un factor de riesgo independiente de eventos cardíacos adversos mayores, incluso después de tener en cuenta la enfermedad cardiovascular.

Las causas no naturales (como el suicidio y los accidentes) son otro factor importante que contribuye a la mortalidad de las personas con trastorno bipolar.

El riesgo de suicidio en estas personas es entre 20 y 30 veces mayor que en la población general.

Las tasas de suicidio en el trastorno bipolar varían entre el 5% y el 20%, con tasas similares tanto para el trastorno bipolar I como para el trastorno bipolar II.

Diagnóstico

El trastorno bipolar se clasifica en dos subtipos principales tanto en la CIE-11 como en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, revisión del texto (DSM-5-TR): trastorno bipolar I y trastorno bipolar II.

Un solo episodio maníaco es suficiente para el diagnóstico de trastorno bipolar I, mientras que el trastorno bipolar II requiere al menos un episodio depresivo mayor y un episodio hipomaníaco.

Un episodio hipomaníaco o maníaco se caracteriza por un período distintivo de estado de ánimo elevado, expansivo o irritable con aumento de actividad o energía.

El diagnóstico de hipomanía o manía requiere al menos tres síntomas (o cuatro con irritabilidad).

• Fuga de ideas
• habla apresurada
• locuacidad
• grandiosidad
• distracción
• menor necesidad de dormir
• impulsividad
• aumento de actividades dirigidas a objetivos o agitación
• participación excesiva en actividades con alto potencial de consecuencias dolorosas.

Un episodio debe durar al menos 7 días o dar lugar a hospitalización para ser considerado un episodio maníaco, o durar al menos 4 días para ser considerado un episodio hipomaníaco.

La duración de la manía o la hipomanía no tiene límite superior para el diagnóstico.

Dado que el diagnóstico de hipomanía puede ser particularmente difícil cuando se basa únicamente en la historia del paciente, es esencial que los médicos sean cautelosos al evaluar el trastorno bipolar II.

El predominio de la manía sobre los episodios depresivos durante la historia clínica de una persona con trastorno bipolar puede asociarse a varios factores, como la edad joven, el sexo masculino, el diagnóstico de trastorno bipolar I, las características psicóticas, el inicio temprano y el inicio maníaco del trastorno.

Por el contrario, la polaridad predominantemente depresiva se asocia con un inicio depresivo, un mayor número de episodios afectivos (en comparación con la polaridad predominantemente maníaca o hipomaníaca), antecedentes de intentos de suicidio y la existencia de una relación de pareja.

La manía unipolar representa el 5% de los casos de trastorno bipolar, predominantemente el tipo I, y es más frecuente en hombres.

Tratamiento del Trastorno Bipolar – Enfoque Integral

1. Farmacoterapia

• Fase maníaca aguda:

  • Primera línea: litio, quetiapina, valproato, asenapina, aripiprazol, paliperidona, risperidona, cariprazina.

  • Combinaciones: litio o valproato con antipsicóticos.

  • Segunda línea: olanzapina, carbamazepina, combinaciones de litio/valproato con otros fármacos, ECT (terapia electroconvulsiva).

  • Tercera línea: tamoxifeno, clorpromazina, oxcarbazepina.

• Fase depresiva:

  • Primera línea: quetiapina, olanzapina-fluoxetina, cariprazina, lurasidona, lumateperona, lamotrigina, litio.

  • Segunda línea: valproato, ISRS o bupropión como coadyuvantes, ECT.

  • Tercera línea: ketamina, TMS (estimulación magnética), otros.

• Prevención de recaídas (mantenimiento):

  • Primera línea: litio, quetiapina, valproato, lamotrigina, aripiprazol, asenapina.

  • Segunda línea: olanzapina, carbamazepina, antipsicóticos inyectables.

• Estados mixtos:

  • Evitar antidepresivos.

  • Usar estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos: aripiprazol, quetiapina, valproato, ziprasidona, entre otros.

• Consideraciones especiales:

  • Litio requiere monitoreo renal y tiroideo.

  • Valproato tiene efectos teratogénicos y problemas reproductivos (evitar en menores de 55 si no es indispensable).

  • Antipsicóticos atípicos pueden inducir síndrome metabólico.

2. Psicoterapia (adjunta al tratamiento farmacológico)

Basada en evidencia:

• Psicoeducación

• Terapia cognitivo-conductual (TCC)

• Terapia familiar focalizada (FFT)

• Terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT)

Objetivos:

• Reducir recaídas (hasta un 50%).

• Mejorar adherencia, reconocimiento de síntomas prodrómicos y regulación del ritmo circadiano.

3. Cronoterapia y estilo de vida

• Fototerapia (luz brillante) útil en depresión bipolar.

• Regulación del sueño y rutinas.

• Ejercicio físico y alimentación saludable (impacto moderado en síntomas depresivos).

• Terapias combinadas (luz + privación parcial del sueño).

4. Neuromodulación

• Terapia electroconvulsiva (ECT):

  • Eficaz en depresión bipolar resistente y estados mixtos graves.

  • Alta tasa de respuesta (hasta 80%).

• Estimulación magnética transcraneal (TMS):

  • Resultados mixtos, se necesita más evidencia.

5. Nuevas terapias emergentes

• Antidepresivos de acción rápida:

  • Ketamina, esketamina: efectos prometedores, pero riesgo bajo de viraje afectivo.

• Psilocibina: resultados preliminares positivos, pero requiere más estudios.

• TMS acelerada + neuronavegación: investigación en curso.

6. Autocuidado y estrategias digitales

• Monitoreo del ánimo, higiene del sueño, planes de prevención de recaídas, apoyo entre pares.

• Apps y plataformas digitales: útiles para manejo autónomo (usadas por >40% de pacientes).

Referencia:

The Lancet
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01140-7