Según el Ministerio de Salud 1 de cada 8 argentinos/as vive con ERC (enfermedad renal crónica) y las principales causas son condiciones prevenibles y tratables en atención primaria. La caída del filtrado glomerular aumenta la mortalidad cardiovascular por cualquier causa.
Acercamos el siguiente resumen de abordaje y manejo de la caída del filtrado glomerular en el consultorio.
Definición
Como seguimiento del paciente con enfermedad renal crónica, se sugiere solicitar creatinina sérica (que permita estimar la tasa de filtrado glomerular a través de la fórmula CKD-EPI Cr) y Remiccre (relación microalbuminuria/creatininturia). Se considera que la variabilidad en filtrado glomerular es normal cuando la misma presenta una variación de hasta 20% en CKD-EPI Cr entre controles. En caso de que la misma sea mayor a 20% se la considera una variación significativa y se recomienda evaluar la causa.
Por ejemplo: partiendo de una CKD-EPI Cr de 44 ml/min/1,73 m2 inicial y el nuevo control es 28 ml/min/1,73 m2, la cuenta para identificar cuánto es esa variación sería: 44-28= 16 ml/min/1,73 m2. En porcentaje se calcula: 16/44*100%=36%.
Con respecto a la variabilidad de albuminuria, se considera normal a una variación menor al doble de Remiccre en orina spot. Una variación entre los controles del doble o más deberá considerarse anormal y corresponde evaluar la causa.
Si bien las causas pueden ser muchas, deberá orientarse la evaluación en función al paciente. Dentro del primer nivel de atención las causas más frecuentes de la caída del filtrado glomerular están relacionadas a la edad, hipertensión arterial, diabetes, fármacos como antiinflamatorios, infecciones y deshidratación.
Estudios complementarios:
Los distintos estudios complementarios pueden aportar información en la evaluación de la caída del filtrado glomerular, y deberán ser solicitados en función a la sospecha.
Algunos estudios que pueden ser útiles en la evaluación inicial son:
- Sedimento urinario: permite ver hematuria, leucocituria, células, cilindros, cuerpos ovales grasos, cristales que orientarán a una posible causa glomerular.
- Orina completa: nitritos u urobilina, proteínas, hemoglobina, densidad y pH urinario
- Ionograma urinario spot: el Na+ urinario < 20 orienta hacia disminución del volumen circulante efectivo (prerrenalidad). Si se combina con K+ urinario elevado (más alto que el Na+ urinario), eso le agrega más valor al Na+ urinario bajo (aldosteronismo secundario).
- Laboratorio de sangre: hemograma, ionograma, eritrosedimentación/PCR, proteinograma, TSH.
- Ecografía de ambos riñones y vejiga con medición de residuo pre y post miccional. Evalúa causal obstructivo. Se puede considerar realizar Doppler renal si el paciente estuviera hipertenso.
- Control ambulatorio de tensión arterial (CATA).
En caso de que sospechemos que la causa sea prerrenal, se deberá suspender o disminuir los antihipertensivos y evaluar otras posibles drogas nefrotóxicas o que requieran ajuste según filtrado glomerular.
No sería urgente indicar dieta baja en proteínas (menor a 1,3 g/kg-peso/día), tampoco ayudaría a diagnosticar la causa.
¿Qué pacientes deben ser evaluados por nefrología?
- Cuando no se identifica una causa clara de la caída del filtrado glomerular
- Si el Filtrado glomerular por CKD-EPI Cr es <30 ml/min/1,73 m2.
- Nefrolitiasis recurrente
- Proteinuria (>30 mg/mmol) sostenida (al menos tres muestras separadas) y hematuria
- Hipertensión arterial refractaria a 4 drogas
- Hipo/hiperkalemia, acidosis metabólica.
