El manejo de la estenosis de la arteria carótida asintomática es controvertido.
Los ensayos clínicos que comenzaron hace más de 30 años mostraron un pequeño beneficio de la endarterectomía carotídea en comparación con el tratamiento médico, pero los avances en la prevención médica del ACV ponen en duda si la endarterectomía sigue siendo beneficiosa.
El stent carotídeo ha surgido como una alternativa menos invasiva pero no probada a la endarterectomía para el tratamiento de la estenosis carótida asintomática.
Los investigadores de los ensayos de Revascularización y Manejo Médico para la Estenosis Carótida Asintomática (CREST-2), cuyos resultados se publicaron hace poco nos han proporcionado datos valiosos para ayudar a responder estas preguntas.
CREST-2 comprendió dos ensayos paralelos en los que todos los pacientes recibieron un manejo médico intensivo.
Un ensayo, en el que 1245 pacientes fueron asignados aleatoriamente a la colocación de stent o a manejo médico intensivo, mostró un beneficio significativo con el primero.
En contraste, en el ensayo paralelo, en el que 1240 pacientes fueron asignados aleatoriamente para someterse a endarterectomía carotídea o a recibir tratamiento médico intensivo por separado, no se observó una diferencia significativa entre grupos.
¿Cómo deberíamos interpretar estos resultados?
Los resultados del ensayo de endarterectomía CREST-2 coinciden con los de otros dos ensayos recientes y más pequeños que investigaron cuestiones similares: el ensayo de Segunda Angioplastia Protegida con Stent versus Endarterectomía Carótida (SPACE-2)3 y el Segundo Ensayo Europeo de Cirugía de Carótidas (ECST-2).4
Podemos concluir que ya no existe un papel para la endarterectomía carotídea rutinaria en personas con estenosis asintomática.
¿Significan los resultados de CREST-2 que el stent debería adoptarse ampliamente para la estenosis asintomática?
Se requiere precaución.
En primer lugar, la baja tasa de ACV con stent refleja una selección cuidadosa de pacientes e intervencionistas cualificados, que no están disponibles en todos los centros vasculares.
Ensayos previos que compararon el stent con la endarterectomía para estenosis carotídea asintomática, incluido el Second Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST-2), que incluyó a 3625 pacientes, informaron de una tasa de ACV o muerte periprocedimental aproximadamente 1 punto porcentual superior con el stenting que con endoarterectomía.
En segundo lugar, la diferencia entre la colocación de stents y el manejo médico se basaba en un pequeño número de eventos;
Los autores informan que si solo hubieran ocurrido tres eventos más en el grupo de colocación de stents, la diferencia dejaría de ser significativa.
En el ensayo SPACE-2, en el que solo se asignaron 197 pacientes para someterse a la colocación de stents, no se observó ningún beneficio con la colocación de stents en comparación con la mejor terapia médica por sí sola.
De hecho, al observar las tasas acumuladas de eventos en los cuatro grupos de CREST-2, hay más similitudes que diferencias entre la endarterectomía y el stent.
El beneficio de la revascularización de la estenosis carótida asintomática en relación con la prevención del ACV se ha reducido con la mejora de la terapia médica.
En tercer lugar, la terapia médica podría intensificarse aún más, como reconocen los autores.
Durante el seguimiento en CREST-2, solo entre el 60 y el 70% de los pacientes tenían un nivel de presión arterial sistólica dentro del rango objetivo (<130 mm Hg), menos del 80% un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) dentro del rango objetivo de menos de 70 mg/dl, y solo aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tenían un nivel de hemoglobina glicado dentro del rango objetivo.
Nuevos fármacos que reducen los lípidos, como los inhibidores de la subalisina-kexin tipo 9 (PCSK9) de proproteína convertasa, y objetivos de colesterol LDL más bajos de menos de 55 mg por decilitro (1,40 mmol por litro), ofrecen opciones que no estaban disponibles en CREST-2.
Una cuestión igualmente importante es si el beneficio observado durante el horizonte temporal de 4 años del ensayo justifica el aumento temprano del riesgo por la colocación de stents.
En CREST-2, la tasa de ACV periprocedimental o muerte asociada a la colocación de stents fue del 1,3%, mientras que no se observaron eventos tempranos solo con terapia médica.
Posteriormente, la tasa de ACV ipsilateral fue del 0,4% por persona-año en el grupo con stents y del 1,7% por persona-año en el grupo de terapia médica.
Así, por cada 100 pacientes tratados con stent, solo aproximadamente 1 al año se beneficiará de evitar un ACV, a un coste de aproximadamente 1 paciente que sufra un ictus o muera por el procedimiento.
Durante un periodo de 4 años, 95 de cada 100 pacientes se habrán sometido a un procedimiento innecesario.
También es relevante que aproximadamente dos tercios de los eventos en los pacientes tratados solo con terapia médica intensiva fueron ictus no discapacitantes.
Estos pacientes suelen tener una recuperación buena o razonable, y la revascularización se indica para el tratamiento de la estenosis carótida sintomática.
Por ello, consideramos razonable aconsejar a los pacientes con estenosis carotídea asintomática que inicien una terapia médica y retrasen la revascularización hasta que aparezcan síntomas, lo cual solo ocurrirá en una pequeña proporción de pacientes.
Se harían excepciones para los pacientes que prefieran asumir el riesgo de una revascularización o que no puedan recibir tratamiento médico.
Referencia
Brott TG, Howard G, Lal BK
Manejo médico y revascularización para estenosis carótida asintomática. N Engl J Med 2026;394:219-231.
