El traumatismo craneal es el tipo más común de lesión sufrida por personas mayores con traumatismos importantes que definen lesiones.

Cuando se producen lesiones en la cabeza en el contexto de anticoagulantes o uso de antiplaquetarios, pueden ocurrir complicaciones hemorrágicas en hasta el 15,9%.

Además, las prescripciones de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes también han aumentado dramáticamente en los últimos años. Por ej. en Inglaterra, el número de personas que toman anticoagulación oral para la fibrilación auricular aumentó en un 86,5% entre 2011-2014 y 2014-2017.

El hematoma subdural (HSD) es un subtipo común de traumatismo craneal en personas mayores y se asocia con altos niveles de morbi-mortalidad.

El HSD agudo (HSDa) está presente en 10 a 20% de los traumatismos craneales y tiene altas tasas de malos resultados en las personas mayores, donde se ha demostrado que la mortalidad de los pacientes hospitalizados se aproxima al 30-40%.

Los síntomas normalmente se desarrollan en cuestión de minutos a horas y son el resultado de un rápido aumento de la presión intracraneal causando que alrededor del 50% de los pacientes tengan un puntaje de Glasgow de menos de 13 al momento de su llegada al hospital.

La lesión cerebral primaria ocurre en este punto: el objetivo principal del tratamiento es reducir la lesión neurológica secundaria relacionada con la presión mediada por isquemia tisular.

 El hematoma subdural crónico (HSDc) toma un curso más insidioso.

Se caracteriza por la acumulación de productos sanguíneos degradados, combinada con una respuesta inflamatoria y neovascularización en la membrana subdural. Esto conduce a una acumulación osmótica de fluido con el efecto de masa resultante.

Normalmente, la transformación de aguda a crónica ocurre entre 14 y 21 días después de la hemorragia primaria, aunque la fecha de aparición inicial puede ser espontánea o poco clara.

La incidencia del HSDc aumenta con la edad, con 8,2 casos por 100.000 (edad > 70)/año.

Se prevé que para el 2030, la evacuación del mismo sea el procedimiento neuroquirúrgico craneal más prevalente en adultos.

Los estudios epidemiológicos indican que los síntomas de presentación más comunes son deterioro cognitivo, dolor de cabeza y debilidad focal de las extremidades.

Las tasas de síntomas varían en la literatura actual.

La presentación de HSD suele retrasarse en las personas mayores, cuya atrofia cerebral puede proteger parcialmente contra el efecto de masa en el parénquima cerebral.

Si bien la Escala de Glasgow puede reducirse levemente, el coma es poco común.

La HSD se conceptualiza cada vez más como un evento de salud centinela.

En términos generales, equivale a una fractura de cadera, donde la fragilidad y la multimorbilidad suelen afectar a los pacientes con esta afección.

HSD agudo y crónico.

Los servicios terciarios de neurocirugía son altamente especializados y poco probables que desarrollen suficiente capacidad para poder apoyar el cuidado de todas las personas mayores con HSD, especialmente si no es apropiada intervención neuroquirúrgica alguna.

Además, la coexistencia de patologías médicas agudas que causan caídas, fragilidad y multimorbilidad requiere a menudo atención continua por parte de los servicios de medicina geriátrica, que tienen la experiencia en el manejo de la fragilidad y la multimorbilidad.

Por lo tanto, es esencial que los médicos de atención primaria tengamos conocimientos y habilidades relevantes necesarios para manejar estos pacientes.

Reversión y suspensión de la anticoagulación y antiplaquetarios

Toma de decisiones

La decisión de suspender anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios en un paciente con HSD  presenta riesgos opuestos de hemorragia y trombosis, y esto varía según la gravedad del sangrado.

Si se continúa la anticoagulación durante la hemorragia intracraneal aguda, se informa que la mortalidad puede llegar al 80%.

Si bien este nivel de mortalidad no es aplicable al HSDc, ilustra los riesgos potenciales de una hemorragia intracraneal catastrófica continua que debe considerarse cuando el sangrado es agudo.

En contraposición, los riesgos de trombosis pueden ser relativamente pequeños por poco tiempo.

Periodos de anticoagulación suspendida.

Incluso en el contexto de válvulas cardíacas mecánicas, el riesgo de trombosis es del 8,6% en los pacientes​ no anticoagulados durante 12 meses.

Otros datos indican que el riesgo tromboembólico en una válvula mitral mecánica es de 1,6 en 1.000 a los 5 días.

Por lo tanto, está claro que incluso en pacientes con el nivel más alto de riesgo de trombosis, casi todos los pacientes con sangrado intracraneal agudo se beneficiarán al suspender la anticoagulación durante un tiempo.

En la actualidad, pocos datos fundamentan las decisiones sobre el cese o la reversión de la anticoagulación en el contexto de un HSDc, donde no hay sangrado agudo.

Los mismos principios se aplican a la terapia antiplaquetaria, donde el uso continuo de antiplaquetarios también se asocia con un aumento de la morbimortalidad después de una lesión cerebral traumática. Datos de ECA agrupados han demostrado que la trombosis dentro del stent surge hasta en un 48,2% después de interrumpir la terapia antiplaquetaria dual dentro de los 30 días posteriores.

Por lo tanto, el tratamiento de este grupo de pacientes es particularmente complejo.

Hay evidencia observacional que sugiere que la interrupción del tratamiento antiplaquetario después de 30 días de dejar el tratamiento en pacientes con stent liberador de fármaco no parece tener un gran impacto en el riesgo de trombosis dentro del stent o enfermedades cardíacas importantes.

Por tanto, conviene consensuar la conducta con los cardiólogos.

Evaluación de riesgos.

El riesgo de recurrencia con la interrupción de los antiagregantes plaquetarios <30 días después de un ACV isquémico parece ser significativamente menor, con eventos recurrentes observados en solo el 0,69%

Intervenciones específicas

Cuando se ha tomado la decisión de discontinuar un anticoagulante, la acción inmediata depende de la naturaleza del anticoagulante o antiplaquetarios utilizados.

Se recomienda consultar con hematología.

Acenocumarol / warfarina

Los pacientes que toman acenocumarol o warfarina deben someterse a discontinuarla inmediatamente  y llevar el RIN a un valor < de 1,3.

El rol de la intervención neuroquirúrgica.

El HSD agudo y el crónico son entidades muy diferentes desde una perspectiva neuroquirúrgica.

En el contexto del trauma, el HSDa suele sugerir una importante alteración cerebral primaria.

Hasta la fecha, ningún ensayo controlado aleatorio ha examinado el resultado de la cirugía versus

manejo conservador del HSD agudo o crónico.

Por tanto, la toma de decisiones se basa en datos de observación.

Resultados en intervenciones quirúrgicas en pacientes con HSDa de más de 65 años.

HSD agudo

Como era de esperar, el HSDa tiene un pronóstico significativamente peor que el crónico:

Muerte hospitalaria después de un HSDa es aproximadamente 15 veces mayor que

el crónico.

El aumento de la fragilidad se asocia significativamente a mayor riesgo de mortalidad a 30 días y resultados neurológicos desfavorable a 6 meses.

Las guías estadounidenses recomiendan considerar una intervención quirúrgica para el HSDa cuando hay evidencia por TC de un espesor del coágulo > a 10 mm o un desplazamiento de la línea media > a 5 mm, y cuando se considera “potencial para una buena recuperación”.

Sin embargo, una revisión sistemática y un meta-análisis de 2021 evaluó resultados en pacientes mayores de 65 años después de la cirugía:

La mortalidad fue del 40% al momento del alta y el 49% en el seguimiento a largo plazo.

En los pacientes que sobrevivieron, tuvieron  un mal resultado neurológico (Escala de resultados de Glasgow 1-3, el 81% al alta y el 79% en el seguimiento a largo plazo).

Por lo tanto, en personas mayores de 65 años los resultados parecen ser pobres incluso con cirugía.

También se ha demostrado que la edad > 80 años predice la mortalidad en la HSDa traumática.

Un estudio observacional del Reino Unido demostró que el mal resultado neurológico se predijo por edades mayores de 85 años. Además, todos los pacientes mayores de 90 años con un HSC tuvieron malos resultados.

Estos datos influyen inevitablemente en la selección de casos: en el Reino Unido, pocos pacientes mayores de 80 años se someten a hemicraniectomía descompresiva quirúrgica por HSDa traumático.

Más comúnmente, los pacientes mayores con HSDa permanecen en seguimiento clínico por un período de 2 semanas.

Durante este período intermedio, el hematoma agudo típicamente evoluciona hacia el HSDc, lo que potencialmente hace que se resuelva con craniectomía.

HSD crónico

El tratamiento neuroquirúrgico definitivo del HSDc sintomático generalmente está indicado cuando es mayor a 10 mm, o hay desplazamiento de la línea media mayor a 5 mm.

Los datos demuestran que incluso la edad > 90 años no está asociado con mayores tasas de morbilidad perioperatoria o mortalidad después de la descompresión.

La selección de casos se complica por los desafíos a la hora de determinar el impacto preciso del HSDc, porque es posible que las personas mayores no muestren un déficit  neurológico focal.

Los estudios epidemiológicos indican que la presentación más común son deterioro cognitivo y dolor de cabeza.

Estos son síntomas comunes en adultos mayores enfermos y pueden a menudo atribuirse a innumerables patologías médicas agudas, especialmente en pacientes con antecedentes cognitivos coexistentes o discapacidad.

Por lo tanto, cuando coexisten el HSDc y alguna patología médica aguda, puede resultar difícil determinar la contribución relativa del HSD al deterioro cognitivo.

Una historia cuidadosa de un familiar puede ayudar.

Los pacientes que se consideran asintomáticos o sólo muy levemente afectados por su HSD, deben manejarse de manera conservadora, ya que los beneficios de la cirugía (aunque moderados) son compensados por los riesgos.

El drenaje se realiza comúnmente como intervención quirúrgica de primera línea para el HSDc sintomático en pacientes considerados con potencial de recuperación.

La colocación de drenajes se ha convertido en una práctica común, ya que reduce la tasa de recurrencia sin aumentar las complicaciones postoperatorias.

Las guías estadounidenses recomiendan la intervención quirúrgica para HSDc en los casos en los que existe efecto de masa radiológica o cambio de la línea media y donde hay “moderado a severo” deterioro cognitivo o deterioro neurológico progresivo atribuible al HSDc, en pacientes con potencial de recuperación”.

Pocos datos han examinado las asociaciones entre fragilidad y resultados en HSDc.

Un estudio de cohorte retrospectivo indicó que los pacientes con fragilidad tenían un mayor riesgo de resultados funcionales deficientes que aquellos sin fragilidad.

Sólo el 35% de los pacientes frágiles incluidos fueron dados de alta a casa después de la cirugía.

Sin embargo, no se informó sobre el estado del seguimiento a largo plazo.

Un estudio posterior también ha demostrado que la fragilidad está asociada con tasas más bajas de Independencia funcional y recuperación después de un drenaje.

Estos datos reflejan asociaciones previamente demostradas entre la fragilidad y pobres resultados neurológicos en ancianos.

Resultados en intervenciones quirúrgicas en pacientes con HSDa de más de 65 años.

• Manejo de la presión arterial

Los objetivos de presión arterial en pacientes con HSD son controvertidos.

Las guías de la Brain Trauma Foundation recomiendan una

Presión arterial sistólica (PAS)

>100 mmHg en pacientes de 50 a 69 años y

>110 mmHg en pacientes >70 años.

Un estudio retrospectivo reciente ha comparado resultados en pacientes con HSD tratados con objetivos de PAS de 100–150 mmHg o PAS < 180 mmHg en las primeras 24 horas de la lesión.

Este estudio no encontró diferencias significativas en mortalidad diaria o tasas de intervención quirúrgica posterior entre los dos grupos.

• Reposo en cama

El reposo en cama después del drenaje de HSDc ha sido históricamente una práctica común en muchos centros hasta que se retira el drenaje.

El ensayo GET-UP demostró que la movilización temprana se asoció con funciones preservadas y una reducción significativa de las infecciones postoperatorias.

Además, la movilización temprana no resultó en aumento de la recurrencia del hematoma. Por tanto, no se recomienda el reposo en cama.

• Profilaxis de convulsiones

Pueden producirse convulsiones después de una lesión cerebral traumática en lesión isquémica secundaria. Por lo tanto, se han propuesto anticonvulsivos profilácticos para reducir esta complicación.

Los datos de las revisiones sistemáticas no han demostrado una reducción significativa en la frecuencia de las convulsiones con medicación anticonvulsivante empírica en el contexto de casos aislados.

Cuando se produce HSD, sin lesión cerebral parenquimatosa hay menor probabilidad de convulsiones que las contusiones cerebrales y las hemorragias subaracnoideas.

Por lo tanto, fuera del ámbito del ensayo, los anticonvulsivos deben reservarse para pacientes con HSD.

Referencia:

Artículo resumido de:

https://academic.oup.com/ageing/article-abstract/52/12/afad240/7504776?login=true