Escrito por Leticia Gavoto, Cintia Martínez, Silvia Spina
Es muy frecuente recibir en la consulta diaria a pacientes adultos mayores con disnea de esfuerzo progresiva o edemas en los miembros inferiores. Ante este escenario, es habitual solicitar entre otros estudios complementarios un ecocardiograma y, si el estudio informa una función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (FEVI ≥ 50%), muchas veces se descarta el origen cardíaco de los síntomas. Esto lleva a atribuirles otra causa como la edad, obesidad o el desacondicionamiento físico. Sin embargo, la literatura científica reciente y la práctica clínica demuestran que una fracción de eyección normal no descarta el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Esta situación es uno de los principales motivos por el que la insuficiencia cardíaca diastólica o con fracción de eyección preservada (IC-FEp) se encuentra fuertemente subdiagnosticada en el ámbito ambulatorio.
Este texto busca ofrecer herramientas para reconocer esta situación, intervenir precozmente ante el diagnóstico y manejar las descompensaciones. Todo esto lleva a optimizar la atención en el consultorio y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
¿Qué dice la evidencia?
Durante años, las opciones para la IC-FEp eran limitadas y se enfocaban casi exclusivamente en el manejo sintomático. Sin embargo, la evidencia ha dado un giro definitivo con la incorporación de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
Tanto la dapagliflozina como la empagliflozina han demostrado beneficios clínicos significativos en este grupo de pacientes. Su uso reduce el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y, en el caso particular de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, también disminuye la mortalidad cardiovascular independientemente de si el paciente presenta diabetes o no.
Además de los iSGLT2, el pilar complementario ante cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva sigue siendo el uso racional de diuréticos de asa para la resolución de síntomas.
Bajada a la práctica
Para trasladar este enfoque a la consulta de todos los días, podemos ordenar la conducta clínica en cuatro momentos clave:
1. Identificación y sospecha clínica
- Perfil del paciente: suelen ser adultos mayores con comorbilidades asociadas como hipertensión arterial, obesidad, fibrilación auricular (FA), diabetes, apneas del sueño o enfermedad renal crónica. Si estas condiciones no están evaluadas, se sugiere hacerlo con un examen físico, un laboratorio (con glucemia, lípidos, etc.) y un electrocardiograma para detectar arritmias u otras patologías.
- Hallazgos ecocardiográficos: más allá de ver el valor de la FEVI, se debe prestar atención a los signos indirectos de disfunción diastólica y aumento de presiones de llenado que son: dilatación de la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular concéntrica (aumento de espesores), presión sistólica pulmonar (PSP) >35 mmHg, alteración del patrón de relajación (llenado alterado) y E/E’ septal >13 (que sirve para estimar la presión de llenado dentro del ventrículo izquierdo del corazón).
- Laboratorio: Los péptidos natriuréticos (BNP/proBNP) son herramientas de gran utilidad para confirmar la sospecha o descartar la etiología en situaciones no tan claras.
2. Esquema terapéutico inicial
- Abordaje y tratamiento de comorbilidades y cardiopatías: dentro de estas últimas, pueden encontrarse la enfermedad coronaria, la miocardiopatía hipertrófica, las valvulopatías severas, la amiloidosis y la pericarditis. En estos casos, se maneja en función del diagnóstico específico realizado.
- Inicio de iSGLT2: consiste en indicar dapagliflozina (10 mg/día) o empagliflozina (10 mg/día) en dosis fija de inicio, la cual no requiere titulación progresiva.
3. Manejo de descompensaciones
Frente a un paciente que empeora sus síntomas (disnea y/o edemas progresivos) hay que investigar activamente los desencadenantes y saber manejar la congestión (acumulación de líquido).
- Desencadenantes frecuentes:
- a) cardíacos: isquemia miocárdica, aparición de arritmias (como FA con alta respuesta ventricular) o progresiones valvulares
- b) no cardíacos: transgresión alimentaria (exceso de sodio/líquidos), falta de adherencia al tratamiento, infecciones (principalmente respiratorias), crisis hipertensivas, interacciones farmacológicas (uso de AINEs o corticoides), anemia o deterioro de la función renal.
- Manejo de la congestión (diuréticos): si esta es leve-moderada y el paciente está hemodinámicamente estable, se debe: iniciar diurético de asa (por ejemplo, furosemida), restringir sodio y líquidos, solicitarle que se pese diariamente y revisar la adherencia a los tratamientos. La regla con la furosemida es emplear la dosis mínima eficaz durante el tiempo necesario para lograr la euvolemia y evaluar oportunamente su suspensión una vez compensado el cuadro. Se sugiere un control clínico cercano a las 24-72 hs y de laboratorio para controlar función renal e iones y ajustar el tratamiento.
4. Seguimiento y educación
El pilar fundamental para mantener la estabilidad del paciente y reducir las rehospitalizaciones radica en la educación y el empoderamiento mediante pautas claras de autocuidado.
- Monitoreo diario del peso: pesarse siempre a la misma hora actúa como un indicador precoz de la acumulación de líquido. Se debe consultar si se registra un incremento mayor a 500 gr en un día o más de 2,5 kg en una semana.
- Plan nutricional: incluye una dieta hiposódica (menos de 2 g de sodio al día) y control de líquidos.
- Adherencia al tratamiento farmacológico: remarcar la importancia de no suspender la medicación sin supervisión médica.
- Signos de alerta: detección tempranamente de signos como la progresión de los edemas, empeoramiento de la disnea o la ortopnea, plenitud gástrica, tos, palpitaciones y oliguria.
- Vacunación: antigripal y antineumocóccica.
- Evitar: uso de AINEs, tabaco y alcohol.
Por último, es importante que la persona identifique las señales de alarma claras para acudir inmediatamente a un servicio de emergencias. Estas son: dolor torácico intenso, disnea de reposo persistente, episodios de síncope o frecuencias cardíacas elevadas (entre 120 y 150 latidos por minuto) acompañadas de falta de aire.
Para llevar a la consulta
- La FEVI normal no excluye insuficiencia cardíaca. Es importante reconocer los otros datos del ecocardiograma que hacen pensar en este diagnóstico (dilatación de la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular concéntrica, PSP >35 mmHg, alteración del patrón de relajación y E/E’ septal >13).
- Los iSGLT2 como pilar fundamental del tratamiento para reducir hospitalizaciones y mortalidad.
- El ajuste dinámico de diuréticos (furosemida) para disminuir el líquido corporal y reevaluar su descenso o retiro al alcanzar la euvolemia (evaluar de forma conjunta el monitoreo de la función renal e iones a las 72 hs de iniciar o ajustar los diuréticos).
- La importancia de educar en el autocuidado: peso diario, dieta hiposódica, uso de la medicación, vacunación al día y reconocimiento de los signos de alerta y de alarma.
Cierre
El abordaje ambulatorio de la insuficiencia cardíaca con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada no requiere estructuras complejas, sino un cambio de enfoque en la práctica diaria: sospecharla activamente ante síntomas compatibles, iniciar el tratamiento farmacológico con iSGLT2 y empoderar al paciente mediante el autocuidado y el control estricto de las comorbilidades.
Bibliografía
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