Para que los tejidos de la cadera se desarrollen en equilibrio, el cuello femoral debe estar en contacto con el acetábulo, en posición, inclinación y profundidad adecuadas.La luxación congénita de cadera (LLC) se produce por el desarrollo anormal del acetábulo y la cabeza femoral lo que lleva a la inestabilidad mecánica de la articulación. 

La LCC tiene una prevalencia de 1/1000 nacidos vivos. Abarca un amplio espectro de alteraciones que generan desarrollo anormal de la cadera en la infancia, de intensidad leve a severa y de etiología multifactorial. Se reconocen factores de riesgo como el sexo femenino, la presentación de podálica, los antecedentes familiares de LLC, la presencia de otras malformaciones musculoesqueléticas, la disminución de la movilidad por ropa o pañales, etc. El tratamiento depende de cada condición, edad y severidad. Su objetivo es lograr y mantener una reducción concéntrica de la cabeza femoral en el acetábulo para permitir un desarrollo normal continuo de la cadera.

La identificación temprana de LCC se puede realizar mediante el examen físico en cada control de salud desde el nacimiento hasta que comienza la deambulación. En el 37% de los casos es bilateral, y la falta de asimetría confunde el diagnóstico.

La maniobra de Barlow se efectúa aduciendo la cadera hasta la línea media y aplicando fuerza en sentido posterior, hasta sentir el click del resalto de la cadera enferma. Su hallazgo significa que la cabeza femoral se relaciona con el acetábulo pero de forma inestable.

La maniobra de Ortolani se realiza con los muslos flexionados sobre las caderas, los dedos del examinador se ubican sobre ambos trocánteres. En esa posición se genera abducción mientras se presionan los trocánteres en sentido anterior, se sentirá un click de resalto ante enfermedad de la cadera. El hallazgo de una maniobra de Ortolani positiva es más grave que una maniobra de Barlow positiva porque significa que en reposo la cadera está dislocada. 

Las limitaciones de estas maniobras son que su sensibilidad dependen de la habilidad del examinador y de la edad del niño (cuanto más pequeño es el niño más facilidad tendrá el examinador para movilizar la cadera en cada maniobra sin resistencia). Una cadera con luxación severa que no es reductible puede tener maniobras negativas. En el mejor de los casos, la sensibilidad de las maniobras (practicadas en forma individual) no supera el 55%. En forma conjunta y realizadas por manos expertas llega al 90%, con una especificidad de 97-98%. (Ver:  Las maniobras: 

En niños mayores de 3 meses pueden observarse asimetrías en la longitud de los miembros inferiores y de los pliegues en ingles, glúteos, muslos y huecos poplíteos, aunque esta observación se relaciona con muchos falsos positivos. Si el niño está boca arriba, con las caderas flexionadas a 90º, las rodillas flexionadas y los pies apoyados en la camilla, puede verse que las rodillas están a diferente altura (signo de Galeazzi). Pero en este grupo etario el signo más sensible sigue siendo la asimetría en la abducción de las caderas.

La prueba de Klisic positiva sugiere LCC bilateral. Para realizarla el médico coloca el dedo índice en la espina ilíaca anterior superior del niño y el dedo medio en su trocánter mayor. Una línea imaginaria entre estos puntos pasa a través, o por encima, del ombligo en un niño sano (prueba de Klisic negativa), y por debajo del ombligo, si la cadera está dislocada (prueba de Klisic positiva).

El niño que camina también puede presentar una marcha alterada con inclinación del tronco hacia el lado afectado (marcha de Trendelenburg. Ver:

) o marcha errante, inclinando el tronco hacia el lado que soporta el peso (dislocación bilateral. Ver:

La ecografía de caderas se utiliza en menores de 4 meses porque los tejidos aún son cartilaginosos y esto permite observar la articulación en forma estática (su anatomía) y dinámica (la estabilidad bajo maniobras de presión directa).

Entre los 4 y 6 meses comienzan a aparecer los centros de osificación de la cabeza femoral y las radiografías (caderas de frente con muslos paralelos y rótulas al cenit) ganan más sensibilidad para hacer el diagnóstico (la cadera afectada muestra un retraso de la osificación de la cabeza femoral). Para ello hay que tener claro donde dibujar las líneas necesarias.

La recomendación de rastreo universal es controvertida. El objetivo es detectar tempranamente los casos para que sean tratados de forma rápida y no agresiva. Pero el primer problema es que no hay una presentación uniforme de la enfermedad, se incluyen tanto los casos leves como los severos y no se conoce con claridad cuál es la evolución natural de los casos leves que no son detectados, ya que muchos resuelven espontáneamente.

Tampoco se conoce que método de rastreo usar, si el examen físico solo y de forma universal o solo aplicado a niños con factores de riesgo; practicado por médicos de atención primaria o por especialistas; asociado a ecografías; o ecografía universal…

Los pacientes con caderas normales, pero inmaduras, pueden tener maniobras positivas por laxitud ligamentaria en un examen físico precoz. Las LCC leves, o las bilaterales, pueden tener maniobras negativas. 

Hasta hoy, las publicaciones sobre el tema son muy controvertidas. En 2006 la Fuerza de Tareas para los Servicios Preventivos de EEUU (USPSTF su sigla en inglés) planteó que la evidencia es insuficiente para hacer una recomendación. A la fecha no existen estudios que comparen poblaciones rastreadas vs. no rastreadas. 

El estudio de Dezateux mostró que el rastreo con ecografía vs. examen físico es más efectivo. Estudios más recientes hallaron que el rastreo con examen físico más ecografía electiva versus ecografía universal no redujo la incidencia de LCC tardía. La revisión Cochrane 2013 demostró que la detección precoz con ecografía aumenta el sobretratamiento y no disminuye la presentación tardía de LCC. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos tampoco recomienda el rastreo universal con ecografías, porque muchas formas leves tienen evolución espontánea favorable y se generaría mucho sobretratamiento. En consonancia con esto, el trabajo de Olsen mostró que con ecografías se duplican los tratamientos, sin mejorar los diagnósticos tardíos.

Finalmente, la Asociación Americana de Pediatría recomienda revisar a todos los niños con examen físico y dirigir a ecografía o a un ortopedista a aquellos que tienen hallazgos positivos. Esta recomendación incluye estudiar con eco a todos los que tengan factores de riesgo, independientemente del examen físico.

BIBLIOGRAFIA:

Yang S, Zusman N, Lieberman E, et al. Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics. 2019;143(1):e20181147

US Preventive Services Task Force. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement. Pediatrics. 2006;117(3):898–902

Dezateux C, Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet. 2007;369(9572):1541–1552

Shorter D, Hong T, Osborn DA. Cochrane review: screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Evid Based Child Health. 2013;8(1):11–54

Mulpuri K, Song KM, Goldberg MJ, Sevarino K. Detection and nonoperative management of pediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(3):202–205.

Olsen SF, Blom HC, Rosendahl K. Introducing universal ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip doubled the treatment rate. Acta Paediatr. 2018;107(2):255–261.

Shaw BA, Segal LS; Section on Orthopaedics. Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants. Pediatrics. 2016;138(6):e20163107