Unas semanas antes de que el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Prevención (CTF) emitiera un borrador de recomendaciones sobre la mamografía (1), apareció una noticia (2)  sobre un estudio de la incidencia del cáncer de mama en mujeres jóvenes canadienses que señalaba un aumento preocupante de “hasta el 45,5%” , especialmente entre las mujeres de 20 años.

Dos semanas antes, la Fuerza de Tareas Preventivas de Estados Unidos (USPSTF) había publicado las nuevas recomendaciones  actualizadas sobre mamografía (3).

En un cambio importante, ahora recomiendan la mamografía para las mujeres de 40 años.

Anteriormente, habían recomendado una decisión compartida para este grupo.

Ellos también habían observado un aumento en la incidencia del cáncer de mama en mujeres jóvenes y esta fue una de las tres razones para su cambio,

las otras dos fueron cálculos de nuevos modelos, y les preocupa que las mujeres jóvenes negras tengan alrededor de un 50% más de riesgo de morir por cáncer de mama que otros grupos.

Sin embargo, el borrador de la Fuerza de  Tareas Canadiense no recomendaba que las mujeres de 40 años se hicieran el estudio.

¿Qué está pasando?

La evidencia para el rastreo mamario se está volviendo obsoleta.

La mayoría de los ensayos son de los años 1970 y 1980.

Desde entonces, ha habido cambios importantes en nuestra comprensión de la biología del cáncer de mama, cómo se diagnostica y cómo se trata.

Afortunadamente, hoy en día existe menos estigma asociado con el diagnóstico de cáncer de mama y más mujeres buscan ayuda para los síntomas antes.

Los cirujanos han descubierto que un tratamiento más radical no siempre es mejor, ya que reduce los daños relacionados con la cirugía.

La radioterapia también ha mejorado y está más enfocada con dosis más bajas, lo que nuevamente reduce los daños.

Pero quizás lo más importante es que desde la década del ´90 se han incorporado a la atención médica terapias adyuvantes como el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa (antiestrógenos).

Estos avances han conducido colectivamente a uno de los mayores éxitos de la medicina moderna.

En los últimos 30 años, las mujeres menores de 50 años han visto reducido a la mitad su riesgo de morir por cáncer de mama (4).

Un logro verdaderamente notable, especialmente en un grupo de edad tan joven y con tantos años valiosos por delante.

Podemos decir, en definitiva, que el screening no ha jugado un papel importante en este éxito.

Porque las reducciones, si existe una diferencia, han sido mayores en los países que no realizan pruebas de detección de cáncer de mama a las mujeres de 40 años .

Los médicos que tratan el cáncer de mama y los investigadores que dedican sus carreras a mejorar el tratamiento del cáncer de mama merecen mucho más crédito del que reciben.

Hay un claro gradiente de edad en las reducciones observadas a nivel internacional:

Los grupos de edad más jóvenes han experimentado las mayores mejoras, las reducciones más pequeñas en los grupos de edad más comúnmente examinados (50 a 74 años) y las reducciones más pequeñas en las mujeres de mayor edad (Figura 1).

Este gradiente encaja bien con las mejoras en el tratamiento, no con la detección como piedra angular de la atención sanitaria moderna.

Figura 1. Tasa de mortalidad por cáncer de mama por cada 100.000 mujeres de 40 a 84 años en Canadá a lo largo del tiempo.

Tenga en cuenta que el eje y está en una escala logarítmica y que el riesgo de morir por cáncer de mama aumenta con la edad más de lo que parece. Datos de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer .

Que la detección no desempeñe un papel tan importante como nos han dicho durante décadas puede parecer contradictorio.

Sabemos que los cánceres de mama detectados en fases tardías tienen mucho peor pronóstico que los detectados en fases tempranas.

Pero pensar que el cáncer que detectamos tarde tendría el mismo pronóstico que los que detectamos temprano si tan sólo el cribado lo hubiera “detectado temprano” es una simplificación excesiva.

Se basa en el supuesto de que todos los cánceres de mama representan la misma enfermedad en diferentes etapas de desarrollo.

Esta suposición no encaja con la comprensión moderna de la biología del cáncer.

La biología del cáncer es complicada.

Estamos ante un espectro de enfermedades con diversos grados de gravedad.

Aquellos que detectamos tarde debido a síntomas suelen tener una biología inherentemente agresiva y crecen rápidamente, se propagan temprano y son resistentes al tratamiento.

Son, por tanto, selectivamente aquellos con mal pronóstico y su biología fue determinada desde muy temprano (5).

Es poco probable que la detección temprana de estos tumores cambie su pronóstico, porque la detección no puede cambiar su biología.

El cáncer de mama existe en una lucha continua con el sistema inmunológico y muchos cánceres son eliminados.

Desafortunadamente, la tasa de crecimiento de muchos cánceres es más rápida a edades más tempranas, incluido el cáncer de mama.

Esto significa que es menos probable que se detecten mediante pruebas de detección a intervalos regulares.

El tejido mamario más denso en las mujeres más jóvenes también significa que las mamografías tienen menos probabilidades de detectar cánceres.

Los cálculos de los modelos, como los que sustentan la recomendación modificada del USPSTF, se basan en beneficios supuestos.

Pero, en conjunto, los ensayos menos sesgados sobre detección mamaria no mostraron un beneficio para este grupo de edad .

Aunque esto no excluye la posibilidad de que pueda existir un pequeño beneficio, la recomendación del USPSTF no cumple con los criterios para la práctica basada de la evidencia.

Pero  ¿qué pasa con la creciente incidencia del cáncer de mama en mujeres jóvenes?

Sin duda, eso es motivo de preocupación y de que se realicen más pruebas de detección.

Bueno, una vez más, las cosas son más complicadas de lo que uno piensa.

Tanto lal USPSTF como la CTF reconocen y cuantifican el daño más importante del rastreo mamario: el sobrediagnóstico.

Esto es cuando el examen encuentra una lesión que cumple con los criterios patológicos para el cáncer, pero son cánceres que crecen tan lentamente (si es que crecen), que la persona con este cáncer nunca habría sido diagnosticada o habría muerto con la enfermedad pero sin que sea la causa de la misma.

¿Por qué es importante?

Imaginá el miedo, el impacto en la calidad de vida y las implicaciones físicas de recibir un diagnóstico y tratamiento del cáncer.

Ahora, imaginá que todo lo que pasó esta persona y su familia fue innecesario.

No está claro cuántos experimentan esto, pero las estimaciones calificadas son alrededor de 3 por cada 1 que se beneficia de la detección.

El sobrediagnóstico ocurre con menos frecuencia en mujeres jóvenes y principalmente con lesiones “precursoras” (CDIS).

Pero existe una posibilidad real de que los aumentos de incidencia observados sean en parte iatrogénicos, es decir, causados ​​por los médicos y una

mayor actividad diagnóstica.

Ni el USPSTF ni la CTF mencionan esta posibilidad, mujeres de 20 años sigue siendo extremadamente raro.

El aumento del ‘45,5%’ en mujeres de 20 a 24 años, el riesgo de morir por cáncer de mama es literalmente uno en un millón (Figura 2).

El aumento fue “sólo” del 9,1% para las mujeres de 40 años.