El BMJ acaba de publicar un excelente artículo acerca de cuánto influyen los consejos médicos para perder peso en personas con obesidad.

Aquí algunos conceptos importantes.

Evidencia limitada de intervenciones en el estilo de vida

Las intervenciones en el estilo de vida han sido durante décadas la principal recomendación para reducir el peso en personas con obesidad. Sin embargo, este enfoque presenta limitaciones importantes.

Una revisión sistemática publicada en 2022, que abarcó 13 ensayos, reveló que los adultos con un IMC ≥25, aleatorizados a intervenciones en el estilo de vida y la pérdida de peso, perdieron 1,8 kg en promedio después de dos años (IC del 95 %: 2,8 a -0,8 kg), en comparación con la atención habitual.

Esto indica que las intervenciones en el estilo de vida son en gran medida ineficaces para lograr una pérdida de peso sostenida a largo plazo. En el caso de niños y adolescentes, la evidencia de certeza baja a muy baja indica hallazgos similares.

Lo mismo parece cierto para los beneficios de mortalidad de las intervenciones de estilo de vida para la pérdida de peso: en 2013, el ensayo controlado aleatorio Look Ahead, que incluyó 16 centros de estudio y 5145 participantes con obesidad y diabetes tipo 2, encontró que si bien la intervención intensiva de estilo de vida para la pérdida de peso mejoró algunos factores de riesgo cardiovascular, no afectó el riesgo de complicaciones microvasculares o macrovasculares o muerte cardiovascular.

El estudio Look Ahead se incluyó en una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados que halló que las intervenciones en el estilo de vida para la pérdida de peso en personas con prediabetes o diabetes tipo 2 no redujeron la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad por todas las causas.

Los metanálisis sobre mortalidad cardiovascular, que incluyeron a 11.017 participantes con una edad media de 54,6 años y un IMC medio de 31,8, hallaron un riesgo relativo de muerte cardiovascular de 0,99 (IC del 95 %: 0,79 a 1,23) en comparación con la atención habitual.

Para la mortalidad por todas las causas, el riesgo relativo fue de 0,93 (IC del 95 %: 0,85 a 1,03) en comparación con la atención habitual, basándose en 16 554 participantes con una edad media de 55,5 años y un IMC medio de 30,5.

Sin embargo, la reducción del riesgo puede atribuirse a factores de confusión, como cambios en el ejercicio o los hábitos alimentarios, u otros cambios en las condiciones de vida relacionados con las intervenciones, en lugar de a la pérdida de peso en sí.

Otra revisión sistemática y metanálisis de intervenciones en el estilo de vida para la pérdida de peso en poblaciones con IMC mixto indicó una reducción del riesgo absoluto de <1% en la mortalidad por todas las causas y ninguna diferencia en la mortalidad cardiovascular o específica por cáncer.

Esto, por supuesto, podría no aplicarse a la acumulación extrema de adiposidad.

Estos estudios sugieren que, si bien las intervenciones en el estilo de vida para la pérdida de peso podrían ayudar a los pacientes a mejorar factores de riesgo cardiovascular, como la presión arterial, no resultan en una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares ni de la mortalidad.

Si bien un estilo de vida saludable ofrece importantes beneficios, el peso no parece ser el factor determinante para lograrlos.

Por ejemplo, un estudio con 11 761 participantes encontró una asociación lineal entre el número de hábitos saludables y la mortalidad, independientemente del peso.

Esto sugiere que las personas con un IMC alto pueden ser saludables y que el peso elevado podría no ser un indicador de salud tan importante como tradicionalmente se ha considerado. Además, las intervenciones estructurales de salud pública que incluyen la reducción de las barreras a la actividad física y el acceso a una nutrición saludable pueden ser más eficaces que las intervenciones en el estilo de vida dirigidas individualmente para la pérdida de peso y mejorar la salud.

Los daños de centrarse en el peso

Centrarse en la pérdida de peso podría contribuir al sesgo social sobre el peso, es decir, actitudes, suposiciones y juicios negativos sobre las personas en función de su peso.

Se ha identificado sesgo de peso en niños de tan solo 3 años de edad, que asocian a los niños con cuerpos más grandes con características negativas y prefieren no jugar con ellos ni ayudarlos.

El sesgo de peso no solo puede tener efectos adversos en la salud mental, sino que también puede estar asociado con trastornos alimentarios, la adopción de hábitos poco saludables y el aumento de peso.

Ser etiquetado como persona con sobrepeso u obesidad está interconectado con el sesgo de peso, ya que aumenta el riesgo de desarrollar trastornos alimentarios, estigma internalizado del peso e insatisfacción corporal.

Los trastornos alimentarios y la insatisfacción con el peso, en sí mismos, se asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 y, por lo tanto, podrían causar daño físico.

La Colaboración de Trastornos Alimentarios en la Terapia Relacionada con el Peso (EDIT) realizó una revisión sistemática de la evidencia de ensayos aleatorizados y no pudo identificar un mayor riesgo de trastornos alimentarios en las intervenciones para la pérdida de peso. Sin embargo, solo unos pocos estudios proporcionaron evidencia de este resultado, y todos tuvieron seguimientos a corto plazo.

La mayoría de los ensayos incluidos compararon dos o más grupos de intervención para el control de peso, lo que dificultó la capacidad de identificar diferencias. La colaboración ha publicado un protocolo para un metanálisis de datos individuales de pacientes para aclarar esta cuestión.

Las intervenciones en el estilo de vida se basan en la capacidad del individuo para, por ejemplo, restringir la ingesta energética y realizar actividad física. Las personas con sobrepeso o complexión corpulenta suelen ser estereotipadas negativamente como perezosas o indisciplinadas, lo que lleva a que se culpen a sí mismas cuando no logran bajar de peso.

Dado que las intervenciones en el estilo de vida no logran una pérdida de peso sustancial en la mayoría de las personas que lo intentan, estos esfuerzos pueden contribuir al estigma internalizado, donde una persona adopta inconscientemente las características atribuidas externamente.

El estigma internalizado se asocia con trastornos alimentarios, autolesiones, depresión e ideación suicida.

Además, la experiencia de discriminación por peso se asocia con un aumento de la mortalidad, y parte del exceso de morbilidad y mortalidad observado en personas con IMC alto puede explicarse por las consecuencias posteriores de la discriminación y el estigma.

Los daños relacionados con el sesgo de peso no solo están interconectados, sino que también están vinculados a otras desigualdades sociales basadas en factores como el género, la sexualidad, la clase y la etnicidad.

Estos factores se combinan para formar formas únicas de discriminación, estigmatización y estereotipos

¿Qué dicen las guías de práctica clínica?

El sesgo y el estigma relacionados con el peso se mencionan cada vez más en las guías internacionales para el manejo de la obesidad.

Por ejemplo, Obesity Canada, una organización sin fines de lucro destinada a mejorar las vidas de las personas con obesidad, ha publicado un marco integral para reducir el sesgo y el estigma relacionados con el peso, Reducción del sesgo de peso en el manejo, la práctica y la política de la obesidad .

La guía clínica incluye evitar el lenguaje y las imágenes estigmatizadoras, enfatizar el beneficio limitado de las intervenciones individuales en el estilo de vida y centrarse en la salud y la calidad de vida de los pacientes independientemente de su tamaño.

La Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica sugiere centrarse en otros indicadores alternativos al peso para reducir el sesgo de peso internalizado.

La actualización de la guía argentina sobre el manejo integral de la obesidad en adultos incluye orientación sobre la obtención del consentimiento para pesar a los pacientes y ser cuidadoso al atribuir los síntomas de los pacientes a su peso, entre otras iniciativas para reducir el estigma relacionado con el peso en las consultas.

Tanto las guías canadienses como las argentinas enfatizan la importancia de crear entornos inclusivos en la práctica clínica para personas de diferentes tamaños corporales, incluyendo sillas, camas y tensiómetros.

La guía canadiense para el manejo de la obesidad en adultos propone cinco A, donde la primera A implica pedir permiso para hablar sobre el peso, lo que permite una exploración sin prejuicios de las preferencias y motivaciones de los pacientes.

Para los pacientes cuyo peso no se ha explorado en consultas previas, esto podría ofrecer la oportunidad de hablar sobre el peso y proporcionarles la información necesaria sobre salud y peso para tomar decisiones informadas en su atención médica.

Los investigadores han propuesto que, en el caso de intervenciones con beneficios limitados y daños importantes, se les debería dar a los pacientes la opción de no hacer nada.

Obesity Canada publicó recientemente guías para niños, sus guías para adultos se han adaptado para su uso en Chile e Irlanda.

Sin embargo, esto puede tener un impacto limitado sin una reforma exhaustiva de las competencias de los profesionales de la salud, que actualmente están capacitados en enfoques centrados en el peso.

Aunque la conciencia sobre el estigma relacionado con el peso está aumentando, las intervenciones en el estilo de vida centradas en la pérdida de peso suelen recomendarse en las guías como tratamientos primarios sin reconocer los posibles daños ni su relación con el sesgo relacionado con el peso.

Esto no significa que los médicos contribuyan necesariamente al estigma al seguir dichas guías, sino que estas desaprovechan la oportunidad de apoyar a los profesionales clínicos en la reducción del sesgo relacionado con el peso en el manejo de la obesidad. Sin estas consideraciones y sin el apoyo adecuado a pacientes y profesionales clínicos, las recomendaciones para mejorar el estilo de vida, diseñadas para evitar el sesgo relacionado con el peso, pueden convertirse en consejos genéricos y estigmatizantes para la pérdida de peso.

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