Escrito por La llegada de terapias dirigidas a los agonistas del receptor del péptido1 similar al glucagón (GLP-1 RA), como la semaglutida, y a los di y triagonistas, como la tirzepatida y la retatrutida, marca un gran avance en el tratamiento de la obesidad y está preparado para revolucionar la atención sanitaria.
Debido a su eficacia significativamente mejorada en comparación con los medicamentos antiobesidad de generación anterior en términos de pérdida de peso en 1 y 2 años han ganado una popularidad excepcional.
Sin embargo, quedan varias preguntas sobre cómo deberíamos integrar estos medicamentos en la práctica clínica.
Las consideraciones claves incluyen delinear los objetivos ideales del tratamiento, establecer criterios para la falta de respuesta y formular estrategias para protocolos de terapia combinada.
La cirugía bariátrica, el tratamiento primario para la obesidad de clase II o III, se encuentra entre los procedimientos quirúrgicos más seguros en la mayoría de los pacientes, con amplios datos a largo plazo que demuestran una eficacia sostenida en diversas poblaciones.
Mientras tanto, las terapias con GLP-1 AR se están acercando a la efectividad lograda con la cirugía.
Los ensayos de fase III de terapias basadas en GLP-1 subrayan su eficacia, lo que resulta en una pérdida de peso de hasta 25% dentro de 1 año de tratamiento.
Como resultado, existe una oportunidad para implementar un enfoque más personalizado para el tratamiento de la obesidad a través de una evaluación multidisciplinaria integral que considere terapias quirúrgicas, médicas y combinadas, lo que en última instancia conduce a resultados mejores y duraderos.
El primer obstáculo importante para implementar programas de tratamiento médico y quirúrgico armonizados es la ausencia de objetivos de tratamiento ideales armonizados.
Esto crea desafíos a la hora de evaluar los efectos de una terapia específica en la salud de un individuo y en el diseño de objetivos de tratamiento claros para evaluar la eficacia en ensayos de terapias combinadas.
Los tratamientos para la obesidad actualmente se centran en el control del peso utilizando el índice de masa corporal (IMC) como punto de referencia.
Sin embargo, se cuestiona el concepto de un IMC “saludable” singular, ya que los riesgos de desarrollo de comorbilidades con la obesidad varían según las subpoblaciones étnicas.
Por ejemplo, las personas de ascendencia asiática tienen más probabilidades de desarrollar diabetes con un IMC más bajo en comparación con los pacientes blancos.
A pesar de esto, los médicos carecen de objetivos poblacionales específicos para el tratamiento de la obesidad.
De hecho, la Asociación Médica Americana recientemente expresó su preocupación por la utilidad del IMC como medida de salud pero aún no existe un reemplazo claro para el IMC.
Los posibles sustitutos incluyen indicadores de acumulación adiposa central, como la circunferencia de la cintura, medidas de masa corporal adiposa y magra, o biomarcadores que indican irregularidades metabólicas.
Hasta la fecha, pocos estudios han explorado la capacidad predictiva de alterar estos marcadores de adiposidad y la tasa de remisión de enfermedades comórbidas.
En este nuevo entorno en el que se puede lograr una pérdida de peso dramáticamente mayor, estas incertidumbres predominantes en torno a los objetivos del tratamiento para la obesidad crean un panorama en el que interpretar los resultados es un desafío formidable.
Igualmente imperativo para definir los objetivos del tratamiento de la obesidad es determinar cómo definir los criterios de falta de respuesta.
Los estudios PASO 4 y SUPERIOR-4
Estos ensayos demostraron el impacto de la interrupción del tratamiento, con una recuperación de peso significativa en los pacientes asignados al azar a la interrupción del tratamiento.
Estos hallazgos sugieren que la intolerancia y la interrupción del tratamiento conducirán a una recuperación de peso.
Asimismo, la literatura quirúrgica ha encontrado repetidamente variaciones significativas en la respuesta clínica a la cirugía bariátrica.
A pesar de esto, hasta donde sabemos, ningún ensayo prospectivo ha evaluado cuál es la mejor manera de aumentar la pérdida de peso en pacientes quirúrgicos con falta de respuesta clínica.
Este problema también existe para los pacientes que experimentan el fenómeno separado de la recuperación de peso, que ocurre entre el 35% y el 75% de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica.
Para agravar estos desafíos, el tratamiento de la obesidad a menudo gira en torno a un enfoque de uno u otro, lo que obliga a los pacientes a elegir entre la pérdida de peso médica o quirúrgica.
Una vez que se elige la pérdida de peso médica o quirúrgica y se inicia la terapia, la ausencia de definiciones claras de falta de respuesta clínica y vías para las terapias de rescate exacerba la incongruencia entre estas modalidades de tratamiento innecesariamente segregadas.
Esta ambigüedad probablemente contribuya al seguimiento inadecuado que se experimenta en los programas médicos y quirúrgicos de pérdida de peso a medida que los pacientes se ven privados de sus derechos sobre la atención de la obesidad.
Para allanar el camino hacia resultados basados en evidencia en el tratamiento de la obesidad, es esencial un cambio de paradigma holístico. Al igual que en las clínicas oncológicas multidisciplinarias y en el tratamiento del reflujo gastroesofágico, los pacientes deben ser evaluados teniendo en cuenta todas las terapias disponibles para la obesidad: médicas, endoscópicas, psicosociales y quirúrgicas (Ver figura).
La reevaluación continua de la respuesta a la enfermedad es crucial, introduciendo nuevas terapias según sea necesario para lograr los objetivos clínicos.
Para lograr la remisión de la enfermedad, se deben integrar en los planes de tratamiento estrategias para el seguimiento continuo y la prevención de la recurrencia de la obesidad. Estas decisiones deben tomarse teniendo en cuenta objetivos centrados en el paciente y rentabilidad.
Por lo tanto, la elección entre enfoques quirúrgicos, médicos o combinados requiere un equilibrio juicioso entre el aumento y la reducción del tratamiento centrado en la enfermedad, guiado por los objetivos individuales del paciente, la disponibilidad de recursos de atención médica, el apoyo de los pagadores y la evidencia que respalda cada opción terapéutica.
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