El prurito neuropático se refiere a trastornos caracterizados por prurito crónico causado por disfunción o daño a los pruriceceptores, nervios involucrados en la transmisión de la picazón.

En estas condiciones, el prurito no es provocado por estímulos externos (p. ej., irritantes o alérgenos), sino que surge espontáneamente.

El prurito neuropático puede ocurrir a través de daño a los nervios debido a una lesión mecánica, metabólica, inflamatoria o citopática.

A menudo se acompaña de hipersensibilidad neural que se manifiesta como picazón o disestesia (p. ej., ardor, escozor) en respuesta a estímulos mecánicos inocuos.

Aunque puede ocurrir prurito que surge del daño a los nervios en el sistema nervioso central, las condiciones de picazón más comunes surgen periféricamente.

Además, aunque muchas afecciones de prurito generalizado exhiben cualidades neuropáticas (p. ej., prurigo nodular, prurito diabético), sigue siendo controvertido hasta qué punto la neuropatía por sí sola es el factor principal.

Por lo tanto, en esta revisión nos centraremos en los mecanismos subyacentes y el manejo terapéutico de las condiciones de picazón sensorial periférica.

Fisiopatología

Sobre la base de precarias interpretaciones tempranas de la biología sensorial, durante años se descartó el prurito como una variante leve del dolor.

Por lo tanto, se asumió incorrectamente que una mejor comprensión de los mecanismos del dolor descubriría una nueva biología del prurito.

Sin embargo, estudios moleculares y celulares recientes han determinado la existencia de receptores y neuronas específicos del prurito en los ganglios de la raíz dorsal.

Estas neuronas son activadas por pruritogénicos periféricos para transmitir señales de picazón a través del tracto espinotalámico. En pacientes con picazón crónica, estos pruriceceptores exhiben actividad espontánea.

Actualmente se reconoce que el daño a lo largo de estas fibras puede causar prurito neuropático, atribuible a daño nervioso intrínseco (p. ej., prurito posherpético) o pinzamiento nervioso (p. ej., prurito braquioradial, notalgia parestésica [NP] o prurito del cuero cabelludo).

Además, varios neurotransmisores, incluidos la serotonina y el GABA, tienen propiedades activadoras e inhibidoras de la picazón, respectivamente.

Por tanto, bloquear las vías de señalización dentro de los pruriceceptores es una estrategia terapéutica importante para el prurito neuropático.

Desde hace tiempo se reconoce que los neuromoduladores, incluidos los péptidos opioides, y las vías de los opioides endógenos desempeñan un papel en la regulación de la transmisión del picor.

El prurito inducido por opioides, por ejemplo, es un efecto adverso bien conocido de la administración de morfina.

Tratamientos

En todos los trastornos de prurito neuropático, los tratamientos tópicos suelen ser la primera opción para el prurito localizado, ya que generalmente se toleran bien.

Sin embargo, el prurito neuropático generalizado o grave suele requerir tratamiento sistémico.

Generalmente, el prurito neuropático responde mal a los agentes antiinflamatorios (p. ej., esteroides tópicos) y se trata mejor con enfoques neuromoduladores.

Tópicos

La aplicación de frío disminuye la excitabilidad y la conducción nerviosa.

El alcanfor y el mentol brindan alivio al activar los canales TRPM8 sensibles al frío en los nervios cutáneos.

La capsaicina activa resceptores, que se expresan en neuronas específicas de prurito, agotando e inhabilitando la señalización de las fibras nociceptoras.

Los anestésicos inhiben la transmisión de la señal de picazón mediante el bloqueo reversible de los canales rápidos de sodio dependientes de voltaje.

Se ha propuesto un compuesto tópico de ketamina, amitriptilina y lidocaína para reducir la hipersensibilidad de las fibras nerviosas periféricas.

Sistémicos

Los neuromoduladores, gabapentina y pregabalina, se dirigen a la transmisión del picor a través de la señalización GABA.

Otros anticonvulsivos, incluida la carbamazepina, actúan modulando los canales de sodio dependientes de voltaje.

Se cree que los antidepresivos tienen efectos antipruriginosos debido a su influencia sobre los niveles de serotonina.

Varios agentes actúan modulando las vías de señalización de los opioides.

Recomendaciones finales

Las terapias de primera línea para el prurito neuropático localizado o leve incluyen mentol, alcanfor o capsaicina tópicos.

Los anestésicos también se pueden aplicar tópicamente (lidocaína y prilocaína o pramoxina) o administrarse por vía subcutánea.

Para el prurito del cuero cabelludo, se prefiere una formulación de champú que contenga mentol, alcanfor o anestésicos.

Las terapias de segunda línea para el prurito neuropático generalizado o grave incluyen gabapentina, pregabalina, amitriptilina, carbamazepina u oxcarbazepina.

Deben iniciarse con dosis más bajas y aumentarse según sea necesario mientras se monitorean los efectos adversos.

Las terapias de tercera línea para el pruritoneuropática intratable incluyen butorfanol, naltrexona o naloxona.

Artículo original: September 20, 2023. doi:10.1001/jamadermatol.2023.3384