Lo que necesitas saber

• Los ataques agudos de osteoartritis son aumentos repentinos y sostenidos de dolor,  edema y rigidez durante al menos 24 horas, peores que los patrones habituales, que pueden afectar el sueño y las actividades diarias, y pueden provocar distres emocional.
• Los brotes suelen durar de tres a ocho días y pueden resolverse espontáneamente o provocar la necesidad de tomar analgésicos adicionales.
• Las articulaciones ceden y hay falta de fuerza muscular, algunas actividades físicas, el mal humor, la falta de sueño y los cambios en la temperatura ambiente pueden desencadenar ataque agudos (o brotes).
• Discutir el manejo a largo plazo con personas que experimentan brotes de osteoartritis; esto debe incluir actividad física, ejercicio y control del peso, si corresponde, manejo de respuesta rápida para los brotes repentinos (p. ej., uso racional de medicamentos y reposo relativo a corto plazo) y consideración de los desencadenantes personales de los brotes.

La osteoartritis es una afección crónica a largo plazo que generalmente afecta todo el complejo articular y provoca dolor, rigidez y pérdida de función.

La base de evidencia actual respalda principalmente los ataque agudos relacionados con la osteoartritis de rodilla y cadera.

Falta evidencia para el tratamiento de las erupciones en otras articulaciones, como la mano, pero muchos de los principios clave presentados en este artículo se pueden aplicar a otras articulaciones.

Las definiciones de exacerbaciones para su uso en la práctica clínica generalizada aún no se han probado, ya que definirlas es un concepto relativamente nuevo.

Una definición práctica es: “un estado transitorio, diferente del estado habitual de la afección, con una duración de unos pocos días, caracterizado por la aparición, el empeoramiento del dolor, la hinchazón, la rigidez, el impacto en el sueño, la actividad, el funcionamiento y los aspectos psicológicos que puede resolverse espontáneamente o llevar a la necesidad de ajustar la terapia”.

Esta definición, lograda a través de un consenso internacional y respaldada por personas que viven con osteoartritis como parte del Grupo de Trabajo de Medidas de Resultados en Reumatología, exacerbaciones en la osteoartritis de rodilla y cadera, se utiliza principalmente con fines de investigación.

Las pautas de osteoartritis NICE del Reino Unido de 2022 definen los brotes de manera similar, especificando aún más la duración en la que los episodios conducen a un cambio en la terapia durante ≥24 horas.

El ataque agudo  puede significar diferentes cosas para diferentes personas, y cualquier definición debe capturar todas las experiencias potenciales del paciente. Otros términos son “brote agudo”, “exacerbación” o “empeoramiento de los síntomas”.

Una característica clave de los brotes de osteoartritis es el notable cambio repentino de los síntomas “habituales” del día a día. Para algunas personas, los brotes dolorosos pueden parecer más fluctuaciones fugaces y frecuentes que períodos prolongados de cambio.

El papel de síntomas como la rigidez y la hinchazón en los brotes aún no está claro, al igual que sus mecanismos subyacentes.

El dolor y sus consecuencias son el síntoma predominante que ha sido examinado en la literatura y suele ser el principal motivo de consulta en atención primaria. Durante los ataques agudos, las personas describen su dolor como experiencias “agudas”, “punzantes”, “palpitantes” e “intensas” que pueden afectar las actividades, alterar el sueño y provocar agotamiento emocional.

Reconocimiento clínico

En la práctica, un brote de osteoartritis generalmente puede reconocerse como un cambio agudo en los síntomas caracterizado por un empeoramiento del dolor, rigidez matutina ≥ 20 minutos, alteraciones del sueño relacionadas con el dolor, cojera, hinchazón o derrame, aumento del calor y síntomas que afectan las actividades habituales y conducen a cambios de humor.

Se están desarrollando herramientas para ayudar a detectar y evaluar la aparición de brotes, con la reciente validación de un instrumento informado por el paciente para su uso en la investigación y el desarrollo de una herramienta de puntuación informada por el médico.

En este último estudio, un estudio de base de datos de práctica general francesa, la precisión del autoinforme del paciente sobre un brote de osteoartritis de rodilla en comparación con el diagnóstico médico fue muy alta (96,5%), lo que sugiere que en la práctica clínica, los profesionales de la salud pueden ser guiados por personas que reconocen su propias bengalas.

Esto es útil para el autocontrol, ya que, según nuestra experiencia, los brotes de las personas y sus consultas de atención médica no suelen coincidir, y los episodios frecuentemente desaparecen en el momento de la cita.

Duración

Están surgiendo estudios observacionales que examinan la duración de las llamaradas. La evidencia reciente indica que los brotes de osteoartritis de rodilla duran aproximadamente de 3 a 8 días.

Personas en riesgo de sufrir ataque agudos  

Si bien los brotes pueden ocurrirle a cualquier persona con osteoartritis, se ha intentado identificar qué personas podrían tener mayor riesgo.

En una cohorte australiana de 313 adultos con osteoartritis de rodilla, se desarrolló un modelo de predicción de riesgo para predecir la aparición de brotes durante un período de observación de 30 días.

Factores relacionados con la demografía (mayor edad, alto índice de masa corporal), la enfermedad (mayor duración, mayor dolor inicial informado y peores niveles de dolor, puntuaciones más altas de dolor intermitente y constante en cuestionarios estandarizados, pandeo de rodilla) y estilo de vida (lesión previa de rodilla y calzado con poca estabilidad y mayor altura del talón) predijeron la aparición de estos ataque agudos en un modelo multivariable.

Aunque puede ser útil considerar estas variables durante las conversaciones de consulta, se requiere una mayor validación de este modelo antes de que pueda aplicarse en el entorno clínico.

Diferenciarse de diagnósticos alternativos

Puede resultar difícil para una persona o un profesional de la salud diferenciar entre un estado de exacerbación y una posible progresión de la osteoartritis, ya que la presentación de ambas puede combinarse.

El diagnóstico de osteoartritis y sus brotes posteriores generalmente se realiza sobre bases clínicas.

No se recomiendan las imágenes de forma rutinaria, pero pueden ser necesarias si los síntomas son atípicos.

Diagnósticos alternativos, como brote de gota, artritis aguda por cristales de pirofosfato de calcio, artritis destructiva asociada a apatita, artritis reumatoide, artritis séptica, neoplasia maligna, traumatismo o necrosis avascular, pueden descartarse mediante una investigación adicional con pruebas bioquímicas y/o radiografía simple.

¿Cuáles son los desencadenantes de los ataques agudos?

Las personas que experimentan brotes quieren saber por qué ocurren.

Los brotes varían de persona a persona y también pueden progresar en frecuencia e impacto dentro de las personas con el tiempo.

El estudio de los brotes requiere metodologías autocontroladas para examinar si la exposición a posibles desencadenantes es más frecuente de lo habitual justo antes de un brote. Los estudios cruzados de casos intrapersona han observado una variedad de posibles desencadenantes.

Las asociaciones más fuertes se observaron para exposiciones físicas, incluido el doblez o flexión de la rodilla potencialmente causado por dolor, inestabilidad de la rodilla o falta de fuerza muscular.

En un estudio sobre el dolor de rodilla, los desencadenantes relacionados con la actividad (mayor tiempo dedicado a caminar al aire libre, estar de pie durante períodos prolongados, ponerse en cuclillas o arrodillarse y subir y bajar escaleras) demostraron una relación de exposición gradual con la aparición de brotes dentro de las 24 horas.

Otros desencadenantes de los brotes incluyen factores psicosociales (p. ej., mal humor) y falta de sueño; sin embargo, estos factores también pueden ser una consecuencia del dolor.

Manejo

El tratamiento de la osteoartritis requiere un enfoque biopsicosocial.

Como lo destacan las recientes directrices NICE del Reino Unido, se dispone de evidencia limitada para guiar la intervención y el asesoramiento de manejo específicamente para los brotes.

Una revisión reciente del alcance de los tratamientos conductuales, de estilo de vida y complementarios para los brotes destacó la falta de evidencia que respalde la práctica clínica.

Esta revisión también confirmó la falta de evidencia de resultados más allá del dolor, la comprensión limitada de las trayectorias de los síntomas y el enfoque predominante de la investigación en las articulaciones de la rodilla.

El manejo holístico de los brotes es diferente del manejo de la afección subyacente.

Por ejemplo, las principales recomendaciones que apoyan el tratamiento de la osteoartritis como una enfermedad crónica a largo plazo incluyen la provisión de educación/información, ejercicio terapéutico centrado en la persona y control del peso.

En las consultas clínicas se debe reconocer la percepción individual y la conciencia única de cada persona sobre los brotes. En nuestra experiencia, los brotes rara vez se comentan durante las consultas por artrosis, especialmente en el período posterior al diagnóstico. Un objetivo de la consulta debe ser concienciar a las personas sobre los brotes como una parte común de la afección y promover mensajes positivos para el autocontrol.

Manejo farmacológico

Uno de los objetivos de iniciar una intervención en el momento de un brote es reducir rápidamente los síntomas y el impacto del brote, lo cual es diferente al manejo de la afección crónica. Las opciones de intervención farmacológica comunes incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos específicos para las articulaciones, analgésicos orales (p. ej., AINE) e inyecciones de corticosteroides intraarticulares para los brotes con síntomas más graves y mayor impacto en las actividades habituales.

Prescribir la dosis efectiva más baja durante el período más corto posible, para mitigar la eficacia variable, la efectividad a corto plazo y los posibles efectos secundarios (p. ej., trastornos gastrointestinales, empeoramiento del asma, insuficiencia renal y eventos trombóticos).

El paracetamol y los opioides débiles solo deben considerarse en ciertas circunstancias a corto plazo, por ejemplo, cuando otros tratamientos están contraindicados (p. ej., antecedentes de alergia, antecedentes de hemorragia gastrointestinal debido a AINE, antecedentes de úlceras estomacales o duodenales, o insuficiencia renal grave), no tolerado o ineficaz.

Las terapias farmacológicas examinadas recientemente para los brotes que aún no se utilizan ampliamente en la práctica clínica incluyen

Prednisolona oral

Glucocorticoides intramusculares e

Inyecciones de hialuronico.

Estas intervenciones requieren más investigación.

Referencia:

Artículo publicado en BMJ.