Cada tanto los médicos de familia tenemos pacientes en quienes les auscultamos un soplo y cuando le pedimos un ecocardiograma informa estenosis aórtica severa.

La auscultación en los ancianos está indicada para la detección de la arritmia màs común: la fibrilación auricular.

¿Qué hacer?

Para la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica grave pero asintomática, las guías actuales favorecen un enfoque conservador, con vigilancia estrecha para detectar la aparición de síntomas, un deterioro inexplicable de la función sistólica del ventrículo izquierdo o una rápida progresión hemodinámica.

Sin embargo, datos aleatorizados recientes han reavivado el debate. Incluidos pedidos de que se revisen estas directrices y de que se recomiende el reemplazo de la válvula aórtica (RVA) para todos los pacientes con estenosis aórtica grave, independientemente de los síntomas.

Antes de implementar cualquier cambio, es importante revisar cuidadosamente la evidencia, particularmente la proporcionada por cuatro ensayos clínicos aleatorizados recientes.

Comparación aleatoria de la cirugía temprana frente al tratamiento convencional en la estenosis aórtica muy grave (RECOVERY) y el reemplazo valvular aórtico frente al tratamiento conservador en la estenosis aórtica grave asintomática (AVATAR)

Ambos ensayos compararon una estrategia convencional de vigilancia clínica con un RVA quirúrgico.

En el ensayo RECOVERY, los pacientes aleatorizados para someterse a una RVA quirúrgico presentaron una menor incidencia de muerte perioperatoria o cardiovascular tras una mediana de 6 años.

De igual manera, en el ensayo AVATAR, la RVA quirúrgico se redujo el riesgo de muerte, infarto de miocardio, ACV u hospitalización por insuficiencia cardíaca tanto a los 3 como a los 5 años.

De hecho, a los 5 años, hubo un menor riesgo de muerte por cualquier causa, pero no de muerte cardiovascular.

Si bien estos datos son a primera vista convincentes, es importante reconocer que los ensayos RECOVERY y AVATAR fueron pequeños y reclutaron poblaciones muy seleccionadas que eran relativamente jóvenes (edad media, 64 y 67 años, respectivamente), de bajo riesgo y con gradientes transvalvulares elevados.

Más recientemente, se han publicado dos ensayos clínicos aleatorizados de mayor envergadura.

El estudio EVOLVED (Reemplazo valvular temprano guiado por biomarcadores de descompensación ventricular izquierda en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave) incluyó a 226 pacientes con estenosis aórtica grave asintomática, pero con evidencia de fibrosis miocárdica en la resonancia magnética cardíaca.

A pesar del enriquecimiento de este marcador de mayor riesgo, el impacto del RVA temprano (quirúrgico o transcatéter) en la muerte por cualquier causa o la hospitalización no planificada relacionada con la estenosis aórtica no fue concluyente.

Esto puede reflejar un poder limitado debido al reclutamiento menor al planificado, que se vio significativamente afectado por la pandemia de COVID-19.

Otras limitaciones del ensayo EVOLVED incluyen la intervención tardía (mediana, 5 meses) en pacientes aleatorizados a RVA temprano y una mayor tasa de intervención transcatéter en pacientes en el grupo de vigilancia clínica que posteriormente requirieron RVA (45% frente al 25% en el grupo de AVR temprano).

La evaluación de RVA por tránscateter en comparación con la vigilancia para pacientes con estenosis aórtica grave asintomática (EARLY TAVR) es el ensayo más grande hasta la fecha.

Este ensayo aleatorizó a 901 pacientes a TAVR o vigilancia clínica e informó una reducción en la muerte, el accidente cerebrovascular o la hospitalización no planificada por causas cardiovasculares después de una mediana de 3,8 años.

El ensayo reclutó a pacientes mayores de bajo riesgo (edad media: 76 años) que se sometieron a angiografía coronaria y tomografía computarizada iliofemoral, abdominal y torácica antes de la aleatorización.

El beneficio de la intervención temprana en el ensayo se debió principalmente a una marcada reducción de las hospitalizaciones por causas cardiovasculares no planificadas.

Aunque no se mencionaba en el protocolo original, este criterio de valoración incluyó cualquier RVA realizada dentro de los 6 meses posteriores a la aleatorización en el grupo de vigilancia clínica.

Esto ocurrió en 116 pacientes (26%) de los aleatorizados y parece ser la única razón para alcanzar el criterio de valoración principal entre 105 pacientes (24%), lo que explica la mayor parte del beneficio notificado. Este cruce temprano fue mucho mayor que el observado en otros ensayos y estudios observacionales, y probablemente refleja el deseo de los pacientes y los médicos de intervenir, en particular tras haberse sometido ya a una evaluación exhaustiva para el RVA.

A diferencia de RECOVERY y el seguimiento a largo plazo de los pacientes en AVATAR, ni EVOLVED ni EARLY TAVR sugirieron un aumento en la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular entre los pacientes tratados de forma conservadora.

Cabe destacar también que la mayoría de las muertes en los grupos de tratamiento conservador de AVATAR, EVOLVED y EARLY TAVR no se relacionaron con estenosis aórtica, lo que destaca la importancia de los riesgos competitivos en esta población de pacientes de mayor edad. Esta ausencia de efecto sobre la mortalidad se confirmó en un metanálisis reciente de los cuatro ensayos. ⁸ Sin embargo, el metaanálisis demostró una reducción en la hospitalización por insuficiencia cardíaca entre los pacientes aleatorizados a RVA temprana.

Se ha argumentado que este es un beneficio importante, y sin duda, las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca son algo que tanto pacientes como médicos desean evitar.

No obstante, es intuitivo que una estrategia de “espera vigilante” para el desarrollo de síntomas resultará en más episodios sintomáticos y que algunos de estos resultarán en hospitalización.

Quizás estas hospitalizaciones presagian un peor pronóstico a largo plazo.

En otras situaciones, este es sin duda el caso, aunque esto es menos claro si la insuficiencia cardíaca precipitada por estenosis aórtica se reconoce tempranamente y se aborda rápidamente con RVA.

La otra pregunta importante es en qué medida el aumento absoluto de aproximadamente el 15% en el riesgo de insuficiencia cardíaca hospitalizada durante 4 años en pacientes sometidos a vigilancia clínica se compensa con la hospitalización por procedimiento, los riesgos y el tiempo de recuperación de la RVA. Además, muchos pacientes que reciben RVA temprana no obtienen ningún beneficio, se someten a un procedimiento innecesario y fallecen por otras causas.

En resumen, los datos aleatorizados sugieren que la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica grave asintomática pueden ser tratados de forma segura, ya sea de forma conservadora o con una RVA temprana.

Ninguna de estas estrategias ofrece un beneficio claro en términos de mortalidad o calidad de vida.

Un enfoque conservador se asocia con un pequeño y previsible aumento de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y la RVA temprana puede conllevar una intervención innecesaria en una población de mayor edad con riesgos competitivos.

Ensayos en curso, metanálisis adicionales y datos de resultados a largo plazo ayudarán a aclarar los beneficios relativos de cada enfoque y pueden identificar subgrupos específicos que obtienen el mayor beneficio de cada estrategia.

Un cambio importante en las guías requiere evidencia sólida que lo respalde. Actualmente, esto no aplica a una política que promueva rutinariamente la RVA temprana en la estenosis aórtica asintomática, y dicha recomendación sería prematura y perjudicial para los pacientes.

En cambio, sugerimos un enfoque matizado e individualizado, considerando las edades, las comorbilidades y los deseos de los pacientes, basado en la evidencia actual y respaldado por una infraestructura que permita un seguimiento cuidadoso y oportuno, así como una RVA temprana (quirúrgica o transcatéter) cuando se considere apropiado.

La urgente necesidad de dicho cambio organizacional se ve resaltada por el gran número de pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática que no se someten a RVA, a pesar de la necesidad de que sea claro e indiscutible.

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