El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una enfermedad rara que, en su forma típica, presenta plaquetopenia, anemia y fenómenos trombóticos que fundamentalmente afectan al riñón, y en segundo lugar, al cerebro.

De acuerdo a su etiología se clasifica ne diferentes subtipos. El más frecuente es el provocado por la toxina shiga de la escherichia coli (STEC) serotipo 0157; pero puede ser provocado también por otros serotipos o por otros agentes infecciosos como el neumococo, shigellas, HIV, citomegalovirus, parvovirus B19, influenza H1N1, malaria, etc. Además puede presentarse en casos de hipertensión arterial maligna, enfermedades autoinmunes, tumores, fármacos, tóxicos y transplante de órganos sólidos o de células hematpoyéticas. Finalmente,hay causas primarias que predisponen al SUH como algunas mutaciones genéticas (alteraciones en  vías alternativas del complemento, metabolismo de la cobalamina, en el gen del DGKE) y cada una de ellas puede generar cuadros típicos o atípicos.

Se estima que la STEC causa el 90% de los casos de SUH y el neumococo genera otro 5%, aunque las causas secundarias no están bien documentadas. Si bien la introducción de las vacunas antineumococo ha disminuido la incidencia de la enfermedad invasiva, la prevalencia de SUH por neumococo no se ha modificado, y en algunos países hay reportes de aumento de los casos por serotipos no incluidos en las vacunas.

El SUH es más frecuente en niños de entre 3 y 5 años de edad. En América latina es 10 veces más frecuente que en otros continentes, donde la cepa 0157 de E. coli es responsable del 70% de los casos, en Europa las cepas O26, O111, O121, O145, O91, O103, O104, y O80 se presentan con igual incidencia a la 0157. Mientras que los casos típicos se presentan en .2.5 cada 100.000 niños, los atípicos tienen una incidencia mucho menor, 0.25 cada 1.000.000 de niños.
Aunque se encuentran en otros animales, el ganado vacuno es el principal vector de E. coli enterohemorrágica productora de toxina Shiga (con la presencia de bacterias en el intestino y las heces del ganado). En las personas, la infección se produce después de la ingestión de carne contaminada poco cocida, leche o productos lácteos no pasteurizados, agua, frutas o verduras contaminadas. También es posible la transmisión entre seres humanos (entre hermanos y por guarderías) y de contagios por nadar en piletas o espejos de agua natural relacionados con animales rurales.
El SUH ocurre con mayor frecuencia en los meses de verano y es más habitual en las poblaciones rurales que en las urbanas. La mayoría de los casos son esporádicos, pero a menudo se informan brotes debido a una fuente común de alimentos o agua contaminada.
La importancia de diferenciar las formas primarias y secundarias (las primeras casi todas genéticas) es que en el caso de las secundarias, eliminado el agente causal se puede detener la enfermedad y casi nunca habrá recaida. Pero en el caso de las primarias, debido a la predisposición genética, los eventos de SUH se pueden repetir con mucha frecuencia. En todas las formas clínicas del sindrome aparece por un factor procoagulante y otro proinflamatorio.

Los síntomas del cuadro clínico son muy inespecíficos. Se manifiesta con fatiga, palidez, disnea, oliguria y edemas. Casi el 90% es precedido por una gastroenteritis sanguinolenta, o raras veces, una infección urinaria. Los casos producidos por neumococos son acompañados de sepsis, neumonía con derrame pleural y meningitis (30%). Como se mencionó, la mayoría de los pacientes con SUH tienen entre 3 y 5 años. Si el cuadro empieza en un menor de 1 año se deberá pensar en fenómenos genéticos predisponentes.
La tríada clásica representativa de la enfermedad es la plaquetopenia, la anemia microangiopática y la falla renal aguda. Generalmente se observan valores inferiores a 40.000 plaquetas, aunque casi típicamente no hay púrpura ni sangrado activo. En casos atípicos la plaquetopenia puede ser muy leve o estar ausente (15-20% de las oportunidades). La anemia hemolítica microangiopática suele presentarse con niveles de hemoglobina inferiores a 8 g/dl, con Coombs negativa y frotis de sangre periférica que demuestra un gran número de esquistocitos (hasta el 10% de los glóbulos rojos).

La gravedad de la afectación renal varía desde hematuria y proteinuria hasta insuficiencia renal grave y oligoanuria en la mitad de los casos, y obliga a iniciar diálisis independientemente de la causa. La hipertensión es común, particularmente después de la administración de líquidos en exceso o transfusiones de sangre. La mayoría de los pacientes tienen hematuria microscópica en el análisis de orina, aunque se puede observar hematuria macroscópica. Ocasionalmente se ven cilindros de glóbulos rojos en el estudio de orina completa.
Las manifestaciones extrarrenales están presentes en el 20% de los casos típicos de SUH por STEC y suelen ser convulsiones por afección cerebral. En los casos atípicos el compromiso extrarrenal varía de acuerdo al serotipo productor y la edad del paciente. Se han descripto afecciones intestinales y pancreáticas, isquemias digitales e infartos de miocardio.

Otros hallazgos del laboratorio son el aumento de la bibrrubina indirecta y la LDH, y la disminución de la haptoglobina.

Los diagnósticos diferenciales más importantes son: coagulación intrasvascular diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica y las vasculitis. También deben considerarse las enfermedades inflamatorias intestinales, la apendicitis y otras causas de gastroenteritis.
El SUH debe sospecharse, en primera instancia, ante un niño que ha padecido diarrea reciente, sobre todo si fue sanguinolenta, y se encuentra oligúrico, con palidez, moretones y deterioro del sensorio. Se deberán solicitar: hemograma, recuento de plaquetas, uremia, creatininemia y orina completa. Si se observan anemia y plaquetopenia con falla renal se deberá solicitar el frotis de sangre periférica y la prueba coombs y buscar la toxina shiga en la materia fecal (los cultivos de materia fecal en general son negativos). 
El tratamiento consiste en otorgar medidas de sostén, sin embargo, en pacientes con afectación severa del sistema nervioso central puede considerarse la terapia con eculizumab o plasma.

En general, el 80% de los niños requerirá transfusiones de glóbulos rojos (cuando hay hemoglobina menor de 6g/dl o hematocrito menor de 8%), buscando elevar la hemoglobina hasta 8-9 para no generar sobrecarga de volumen y disminuir el riesgo de problemas cardíacos o cerebrales. La transfusión de plaquetas es poco frecuente porque raras veces es necesaria. En general los pacientes con SUH no hacen sangrados ni disminuyen las plaquetas a valores críticos (<10.000). La ingestión de líquidos y electrolitos debe hacerse de forma muy cuidadosa debido a que habitualmente los niños con SUH superaron el evento agudo de diarreas y vómitos y se encuentran euvolémicos.

Es conveniente suspender los medicamentos nefrotóxicos, ajustar las dosis del resto de la medicación según el clearence y proceder a la diálisis renal de todos los que cumplan criterios. No hay acuerdo aún sobre la droga a usar de inicio para la hipertensión arterial (IECA o bloqueantes cálcicos). Considerar el uso de  plasma o eculizumab en los pacientes con síntomas neurológicos.

El pronóstico de mortalidad a corto plazo es de 5%. Sin embargo, el riesgo de insuficiencia renal a 20 años no es menor y se recomienda hacer seguimiento con peso, presión arterial y función renal. No hay consenso sobre si los que niños que tengan secuelas renales deben recibir IECA o no.

Bibliografía:

– Fadi Fakhouri, Julien Zuber, Véronique Frémeaux-Bacchi, Chantal Loirat. Haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2017; 390: 681–96
Published Online February 24, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30062-4
–An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children (2016)
– Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for diagnosis of Shiga toxin-producing Escherichia coli infections by clinical laboratories (2009)
–European Paediatric Study Group for HUS: Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome (2009)
–New South Wales Ministry of Health (NSW Health): Haemolytic uraemic syndrome (HUS) and shigatoxigenic E. coli infections (STEC) control guideline (2012, revised 2016)