Escrito por El trastorno del espectro autista (denominado aquí autismo) es una de varias afecciones de desarrollo neurológico superpuestas que tienen impactos variables en diferentes individuos.
Esta variabilidad resulta de interacciones dinámicas entre factores de riesgo biológicos y no biológicos, que resultan en una diferenciación creciente entre individuos con el tiempo.
Aunque esta diferenciación continúa hasta la edad adulta, el período de la infancia es cuando el cerebro y el comportamiento se desarrollan rápidamente, y cuando surgen los primeros signos y síntomas del autismo.
La investigación también está mapeando trayectorias del desarrollo cerebral y conductual para algunos grupos de riesgo, a saber, hermanos nacidos más tarde de niños con autismo y / o bebés referidos por problemas de desarrollo.
Este conocimiento ha sido útil para mejorar la identificación temprana y establecer la viabilidad de intervenciones específicas para grupos de riesgo infantiles antes de que aparezcan los síntomas.
Sin embargo, persisten brechas de conocimiento clave, como el descubrimiento de factores protectores (biológicos o ambientales) que pueden mitigar el impacto del riesgo.
Además, los mecanismos dinámicos que subyacen a las asociaciones entre los factores de riesgo y los resultados necesitan más investigación.
Estos incluyen los procesos de resiliencia, que pueden explicar por qué algunas personas en riesgo de autismo logran resultados mejores de lo esperado.
Cerrar estas brechas de conocimiento ayudaría a proporcionar herramientas para la identificación e intervención tempranas que reflejen vías dinámicas de desarrollo desde el riesgo hasta los resultados.
Introducción
Varias formas de autismo afectan a 52 millones de personas en todo el mundo.
Actualmente, la afección se define en función del deterioro social y de la comunicación, y los comportamientos repetitivos y restrictivos que pueden variar en los individuos a lo largo de un continuo de severidad, a veces acompañado de trastornos adicionales, por ejemplo, deterioro intelectual y / o del lenguaje.
Se puede hacer un diagnóstico de autismo desde los 18-24 meses de edad, cuando los síntomas característicos comienzan a distinguir a los afectados de los niños en desarrollo típicos y aquellos con otras afecciones del desarrollo.
La comprensión de las causas del autismo ha evolucionado con el tiempo.
En la década del ´50, el autismo se atribuía a las “madres de refrigerador”, que no mostraban afecto a sus hijos.
Desde entonces, este punto de vista ha sido rechazado y se ha adoptado un marco biológico.
Inicialmente, los científicos buscaron una sola causa, por ejemplo, un gen subyacente o región cerebral que pueda explicar todos o la mayoría de los casos de autismo.
Esta búsqueda de causas subyacentes avanzó el descubrimiento de factores de riesgo sin producir “certezas” que puedan identificar la condición en cualquier punto del desarrollo o tratamientos que funcionen para todos.
En cambio, la investigación ha identificado numerosos factores genéticos y no genéticos que interactúan con el tiempo, lo que lleva a resultados heterogéneos entre individuos.
En consecuencia, se ha adoptado un modelo de causas complejas para asignar los factores de riesgo a los resultados en el transcurso del desarrollo:
(1) Los mismos factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad al autismo también aumentan el riesgo de una gama más amplia de trastornos del neurodesarrollo. Algunas de estas afecciones surgen temprano, por ejemplo, trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) y trastornos del lenguaje, mientras que otras surgen más adelante en la vida, por ejemplo, esquizofrenia y depresión.
(2) Los factores de riesgo trabajan juntos para modificar el desarrollo cerebral desde muy temprano en la vida, lo que resulta en la reorganización de las redes neuronales que subyacen en la cognición y el comportamiento.
(3) El desarrollo alterado en los sistemas neuronales altera la sensibilidad y el aprendizaje de los insumos ambientales.
(4) Las personas con autismo varían en sus trayectorias de desarrollo a través de múltiples dimensiones de comportamiento, incluidas características de diagnóstico, cognición y habilidades de adaptación.
En consecuencia, el impacto del autismo también varía a lo largo de su vida útil.
Algunas personas pueden llevar vidas independientes y satisfactorias, pero muchas desarrollan dificultades médicas, educativas y sociales que tienen un efecto negativo grave en su calidad de vida desde la infancia hasta la edad adulta.
Esta revisión integra evidencia de la investigación del autismo que vincula los factores de riesgo subyacentes con los resultados del desarrollo (neural y conductual) en la infancia.
La mayoría de las redes cerebrales funcionales surgen antes de los 3 años cuando la plasticidad cerebral está en su apogeo.
Durante este período de desarrollo, los primeros signos y síntomas del autismo pueden identificarse y controlarse directamente a medida que emergen, y corresponde a un momento en el que probablemente responden a la intervención.
La revisión también cubre lo que sabemos sobre la resiliencia en la vida temprana: un proceso de desarrollo que caracteriza a las personas que logran resultados mejores de lo esperado.
Predominio
La última revisión sistemática de la prevalencia global realizada en 2012 mostró que los trastornos del espectro autista afectan al 1-2% de los niños, con una mayor prevalencia en los niños.
Las estimaciones varían ampliamente dentro y entre las regiones geográficas.
La mayoría de las razones para el aumento de la prevalencia son indiscutibles e incluyen la ampliación de los límites de diagnóstico, un mayor diagnóstico en mujeres (aunque todavía con una proporción desigual) y un mayor diagnóstico en formas más leves de autismo, un aumento sustancial en la conciencia pública.
También se ha propuesto la sustitución diagnóstica, es decir, el reetiquetado de casos con el refinamiento de los criterios diagnósticos, pero su impacto en las tendencias temporales sigue siendo incierto.
Aunque existen afirmaciones sobre posibles factores de riesgo biológicos o ambientales para explicar el tiempo y la variabilidad geográfica en la prevalencia, a menudo implican asociaciones no causales.
Por el contrario, los datos epidemiológicos han resaltado las disparidades de salud que explican al menos parte de la variación observada.
Todavía se necesita más evidencia para corroborar la inferencia de que la variabilidad en las estimaciones de prevalencia podría reflejar la contribución de factores de riesgo biológicos y / o ambientales.
Esto mejoraría la determinación de los grupos en riesgo.
También se necesita más evidencia para abordar aún más cómo los determinantes sociales modifican el comportamiento de búsqueda de ayuda, el acceso a la atención, la presentación clínica y / o los resultados a lo largo de la vida.
Definición de riesgo y resiliencia en autismo
En condiciones con causas complejas, incluido el autismo, es difícil establecer una relación causal directa entre el riesgo, los factores protectores y los resultados.
Varios factores de riesgo convergen en mecanismos biológicos plausibles durante el embarazo o alrededor del parto que pueden conducir al autismo en la infancia.
La presencia de factores protectores también puede modificar las trayectorias; sin embargo, se sabe mucho menos sobre los factores protectores en el autismo y los propuestos probablemente ejercen su influencia moderando los factores de riesgo, por ejemplo, el sexo genético moderador del riesgo femenino.
Los primeros resultados del desarrollo en el autismo están formados por interacciones dinámicas sobre el desarrollo.
(A) Los factores de riesgo subyacentes aumentan la susceptibilidad al autismo y las afecciones relacionadas con el desarrollo neurológico. El riesgo se expresa desde la vida temprana, alterando
(B) el cerebro y
(C) el desarrollo del comportamiento.
(D) La identificación e intervención tempranas pueden mitigar el impacto del riesgo durante el período de máxima plasticidad cerebral
Los factores de riesgo y de protección interactúan con el tiempo de formas complejas que pueden capturarse mediante el mapeo de las primeras trayectorias del desarrollo cerebral y conductual
En el autismo, el riesgo se expresa en el cerebro muy temprano en la vida, lo que da forma a los resultados.
Los resultados generalmente se definen como incidencia, prevalencia y gravedad de una afección.
Se han investigado amplios rangos de resultados conductuales en el período de desarrollo temprano, incluido el nivel de desarrollo, el funcionamiento y el bienestar familiar del niño.
Cuando se pregunta a las familias qué resultados les importan, priorizan las áreas que afectan la vida cotidiana y el funcionamiento.
Los resultados del desarrollo que se han estudiado muestran una diferenciación creciente con el tiempo, y juntos dan lugar a la variabilidad entre los individuos, más allá de lo que capturan las categorías de diagnóstico.
Aunque esta diferenciación continúa a lo largo de la vida del individuo, algunos resultados son medibles en el período de desarrollo temprano y pueden servir como indicadores de riesgo para el desarrollo posterior tan pronto como los bebés comienzan a divergir del desarrollo típico.
Cuando las personas en riesgo logran resultados mejores de lo esperado, podemos inferir procesos de resiliencia.
Por ejemplo, si dos individuos tienen los mismos factores de riesgo de autismo alrededor del nacimiento pero uno desarrolla la afección mientras que el otro no, el último individuo sería descrito como resistente.
Sin embargo, inferir la resiliencia puede ser impreciso y la evidencia es limitada en el autismo porque puede ser difícil identificar y medir los factores de riesgo a nivel individual y luego rastrear el desarrollo a lo largo del tiempo para diferenciar a aquellos que son resilientes frente al riesgo.
Por lo tanto, en esta revisión, la evidencia de las trayectorias del desarrollo se usa para inferir procesos de resiliencia donde los individuos exhiben una expresión de alto riesgo, es decir, perturbación del desarrollo, seguida de una posterior “corrección” en la trayectoria hacia los resultados típicos.
La resiliencia aún no se ha investigado bien en el autismo a pesar del mayor interés en los predictores de resultados variables y el hecho de que la mediación ambiental a través de las familias, otros cuidadores y terapeutas, se utiliza activamente en la intervención que busca modificar los resultados.
Factores de riesgo
Se han identificado muchos factores de riesgo para el autismo y convergen en mecanismos causales para otras afecciones del desarrollo neurológico, y su aparición se produce durante diferentes períodos de desarrollo.
Los tres grupos de factores de riesgo pueden dividirse en genéticos, de salud materna y neurológicos.
Cada factor ha sido asociado independientemente con el riesgo de autismo con cierto grado de consistencia entre los estudios.
Tales mecanismos son difíciles de investigar directamente en el autismo debido al retraso entre su influencia en el desarrollo fetal y un diagnóstico confirmado a partir de los 3 años. Sin embargo, algunos factores pueden ayudar a identificar grupos o individuos en riesgo antes de que surjan los síntomas y pueden en algunos casos los casos proporcionan una explicación plausible para el autismo una vez que se sospecha o se diagnostica.
Factores genéticos
Numerosos estudios de gemelos y familiares muestran que los factores genéticos y no genéticos contribuyen a una mayor susceptibilidad al autismo.
Si bien las estimaciones varían, existe un acuerdo general de que la herencia es superior al 50%, y los familiares de primer grado tienen un mayor riesgo de desarrollar autismo en comparación con la población general.
Los familiares de primer grado sin diagnóstico clínico tienen un “fenotipo de autismo más amplio” con rasgos subclínicos similares a los observados en el autismo.
Por ejemplo, los hermanos nacidos más tarde que no tienen autismo exhiben algunos síntomas autistas y niveles más bajos de funcionamiento en comparación con la población general.
El grupo de riesgo más bien definido y estudiado son los hermanos biológicos nacidos posteriormente de niños con autismo.
Las tasas de recurrencia para los hermanos nacidos más tarde son de alrededor del 3-7% cuando se determinan en la población general.
Se han encontrado estimaciones más altas en estudios con seguimiento prospectivo, donde la tasa de recurrencia es de aproximadamente 13.5% (intervalo de confianza del 95% 8.4 a 20.9) en familias con un hijo afectado y 32.2% (intervalo de confianza del 95% 21.8 a 44.7) en familias con dos o más niños afectados.
Se han realizado avances en la identificación de factores de riesgo genético que se pueden medir a nivel individual.
Estos avances se han integrado en el diagnóstico de rutina para explicar las causas del autismo.
Las alteraciones en el ADN que aumentan sustancialmente el riesgo de autismo están catalogadas en la literatura científica y en las pautas de asesoría y genética médica [US sp].
Las pruebas genéticas, es decir, microarrays, pueden identificar tales variantes y proporcionar información sobre las causas subyacentes en aproximadamente el 10-20% de los casos, una tasa que se espera que aumente con la secuenciación de la próxima generación.
Estas variantes son muy raras (<1%) en la población general; Sin embargo, su frecuencia es mucho mayor entre las personas diagnosticadas con autismo y otros trastornos del neurodesarrollo.
El examen prenatal, los hallazgos de la ecografía durante el embarazo o las pruebas genéticas después del nacimiento pueden determinar estas condiciones genéticas. Sin embargo, la mayoría son diagnosticados más tarde en la infancia, en parte debido a la variabilidad en sus características clínicas entre individuos. En los casos en que se sospeche o diagnostique estos trastornos genéticos, también se debe considerar el riesgo de autismo.
Los factores de riesgo genético conducen al autismo al modificar el desarrollo y funcionamiento temprano del cerebro, incluida la señalización sináptica.
Se cree que la edad paterna avanzada aumenta el riesgo de autismo (odds ratio ajustado ajustado 1.55, intervalo de confianza del 95% 1.39 a 1.73) al aumentar las tasas de mutaciones de novo y alteraciones epigenéticas.
Además, se ha encontrado que el sexo interactúa con la heredabilidad donde los probandos femeninos tenían un mayor riesgo de recurrencia que los probandos masculinos (16.7% versus 12.9%).
También se encontró que los probandos femeninos tenían un exceso de variantes de número de copias autosómicas perjudiciales en varias afecciones del desarrollo neurológico, incluido el autismo (odds ratio 1.46, intervalo de confianza calculado 1.16 a 1.81).
Estos hallazgos explican en parte el “efecto protector femenino”, donde las mujeres requerirían más factores causales para manifestar el mismo grado de discapacidad que los hombres.
Además de los trastornos del desarrollo neurológico monogénicos ligados al cromosoma X, los mecanismos responsables del efecto protector femenino aún se desconocen en gran medida.
Factores de salud materna
Varios factores asociados con la vulnerabilidad del sistema inmune en madres embarazadas están implicados en el autismo y se cree que interactúan con factores genéticos para aumentar la susceptibilidad.
Los factores de riesgo consistentes para el autismo incluyen antecedentes familiares de enfermedad autoinmune (odds ratio 1.28, intervalo de confianza del 95% 1.12 a 1.48), infección materna durante el embarazo (odds ratio ajustado 1.12, intervalo de confianza del 95% 1.03 a 1.22), y enfermedad autoinmune materna (odds ratio 1.34 agrupado, intervalo de confianza del 95%: 1.23 a 1.46).
Además, en una cohorte de aproximadamente 2000 niños autistas de 4 a 18 años, la presencia de variantes genéticas raras junto con un historial de infección materna durante el embarazo se asoció con más síntomas de autismo.
La vulnerabilidad del sistema inmune materno interfiere con los mecanismos de expresión génica que afectan el desarrollo fetal.
Los factores relacionados con la salud mental materna también se han investigado y muestran una asociación constante con el riesgo de autismo, aunque indirectamente.
Estos incluyen la depresión materna, un factor de riesgo conocido para una variedad de condiciones de salud en los niños.
El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) durante el embarazo como resultado de una depresión diagnosticada aumenta el riesgo de autismo (OR 1.45, IC 95% 1.15 a 1.82).
Esto se debe a que los IRSS pueden atravesar la placenta y bloquear los transportadores de serotonina, lo que lleva a la acumulación de serotonina, que a su vez modula la división celular, la migración neuronal, la sinaptogénesis y otros procesos de desarrollo prenatales y postnatales en los niños.
Factores neurológicos
Varios factores de riesgo perinatal conducen a la vulnerabilidad neurológica, lo que aumenta el riesgo de autismo y otras afecciones del desarrollo neurológico.
Los mismos factores pueden explicar el 12.1% de los casos de autismo en los que la epilepsia también está presente.
Algunos de los factores perinatales que aumentan el riesgo de autismo son lesiones o traumatismos congénitos (RR 4.90, IC 95% 1.41 a 16.94) y bajo peso al nacer (<2500 g) (RR 1.63, IC 95% 1.19 a 2.33), cesáreas (odds ratio 1.23, IC 95% 1.07 a 1.40), y complicaciones del cordón umbilical (RR 1.50, IC 95% 1.00 a 2.24).
Se cree que la mayor frecuencia de tales complicaciones durante el embarazo y el parto en las madres mayores explica la asociación entre la edad materna avanzada y el riesgo de autismo (odds ratio ajustado ajustado 1.41, intervalo de confianza del 95% 1.29 a 1.55).
Un mecanismo causal resultante de este grupo de factores de riesgo es el daño hipóxico-isquémico que induce inflamación, desregulación de las vías de señalización y, a su vez, daño neuronal y muerte.
En conjunto, esta evidencia sugiere que el autismo no tiene una causa única.
En cambio, existen múltiples mecanismos, incluidos los bien validados compartidos con otras condiciones.
Algunos casos de autismo comparten causas con afecciones monogenéticas, mientras que otros tienen afecciones que afectan los entornos prenatales y / o perinatales, lo que resulta en vulnerabilidad neurológica.
Trayectorias del desarrollo del cerebro.
Los mecanismos causales que conducen a un diagnóstico de autismo en la infancia comienzan a alterar las trayectorias del desarrollo cerebral estructural y funcional poco después del nacimiento.
Nuestro conocimiento de estas alteraciones proviene de la investigación de fenotipos intermedios que se han utilizado en la intersección de la neurociencia y la psiquiatría porque es más probable que reflejen la causa subyacente de un trastorno en relación con los resultados diagnósticos complejos.
A menudo mal interpretados como biomarcadores, los fenotipos intermedios no satisfacen la mayoría de las condiciones de utilidad clínica esperadas en los biomarcadores: no son indicadores estáticos de la presencia o ausencia de autismo.
Por el contrario, la investigación de trayectorias de fenotipos intermedios en las primeras etapas de la vida ofrece oportunidades para comprender los procesos de riesgo y resistencia que se desarrollan con el tiempo.
En el futuro, algunos fenotipos intermedios pueden resultar biomarcadores útiles junto con evaluaciones convencionales de riesgo y diagnóstico.
La evidencia de trayectorias alteradas usando estos métodos se relaciona con dos amplias categorías de fenotipos intermedios: fenotipos intermedios de conectividad neuronal que reflejan la reorganización cerebral general y fenotipos intermedios de percepción / atención que reflejan el desarrollo alterado de sistemas funcionales específicos como los sistemas visuales o auditivos.
Conectividad neuronal
Distintos grupos neuronales o regiones cerebrales están conectados a través de enlaces anatómicos o mediante dependencias estadísticas / interacciones causales, conocidas como conectividad funcional o efectiva. La conectividad anatómica se mide de manera óptima con imágenes de resonancia magnética, mientras que la conectividad funcional se mide con electroencefalografía (EEG) / magnetoencefalografía (MEG).
Las trayectorias atípicas en el desarrollo del cerebro emergen muy temprano en los bebés que luego desarrollan autismo, mucho antes de la aparición de síntomas evidentes.
Los datos de dos cohortes independientes mostraron trayectorias atípicas en el poder espectral EEG y la complejidad partir del primer año de vida.
Percepción y atención
Los procesos cerebrales emergentes tempranos modifican la selección y guían la acción y el aprendizaje desde el entorno externo y, por lo tanto, subyacen a la variación en individuos típicamente en desarrollo y autistas.
Los bebés con riesgo de autismo, incluidos aquellos que desarrollan la afección, exhiben habilidades perceptivas mejoradas, que se muestran en las medidas de búsqueda visual y reflejo de luz pupilar.
Dado que estos precursores del desarrollo probablemente dan lugar a las fortalezas asociadas con el fenotipo del autismo más adelante en la vida, por ejemplo, una mayor percepción pueden conceptualizarse como factores protectores, pero se necesitan más estudios para examinar directamente cómo se asignan a resultados de desarrollo variables en los individuos.
Sin embargo, a medida que los niños que desarrollan autismo ingresan a su segundo año de vida, comienzan a exhibir una flexibilidad reducida en la atención visual.
Las primeras diferencias perceptivas y atencionales emergentes modulan la sensibilidad a la información socialmente relevante.
Por un lado, los bebés en riesgo, incluidos los que luego reciben un diagnóstico, se orientan a las caras y modulan su atención en respuesta a las diferentes señales faciales, lo que predice su vocabulario expresivo en la infancia.
Por el contrario, un patrón de desarrollo de atención reducida a la información socialmente relevante durante los primeros dos años de vida se asocia con un diagnóstico de autismo posterior.
Este patrón es probablemente el resultado de una sensibilidad atípica a información más compleja y socialmente relevante que requiere la integración de información ascendente y descendente, como el procesamiento de la mirada y el movimiento biológico.
Trayectorias de comportamiento
Los primeros signos de autismo observados en los grupos de alto riesgo son los precursores del desarrollo de los síntomas sociales y de comunicación del autismo.
Las trayectorias de estos signos de riesgo en los bebés que luego desarrollan autismo en comparación con aquellos que no son indistinguibles en el primer año; sin embargo, los dos grupos se diferencian de manera más confiable después del primer año de vida.
Los padres tienden a ser los primeros en detectar signos tempranos de autismo, generalmente mucho antes del diagnóstico.
Las herramientas utilizadas para la identificación temprana del autismo dependen de las observaciones de los padres de los primeros signos y síntomas emergentes.
Las preocupaciones más frecuentes reportadas por los padres se relacionan con el desarrollo del lenguaje y la comunicación.
Otras preocupaciones se relacionan con retraso motor o sensorial o atipicidad, así como problemas con el sueño o la alimentación.
En estudios prospectivos de lactantes en riesgo, los padres también informan sobre extremos de temperamento (p. ej., El lactante es demasiado pasivo y tiene dificultades con la autorregulación) que están asociados con un autismo diagnosticado posteriormente en algunos estudios.
Los signos de riesgo evaluados prospectivamente en lactantes con riesgo familiar incluyen diversas formas de retrasos y atipicidades
Durante la infancia, las trayectorias cognitivas y de funcionamiento adaptativo que miden las actividades de la vida diaria de las personas que luego desarrollan autismo también se deterioran cada vez más.
Una de las razones por las cuales los signos de riesgo emergentes no son predictores sólidos de un diagnóstico de autismo desde el principio, es que los bebés en riesgo que no desarrollan autismo exhiben signos de riesgo similares, que emergen como síntomas por debajo del umbral compatibles con un fenotipo más amplio en parientes biológicos.
A pesar de la estabilidad general de los síntomas, todos los estudios anteriores identificaron grupos que mejoraron o empeoraron con el tiempo en múltiples dominios que estaban correlacionados en general.
Identificación temprana e intervención
Diagnóstico
Los primeros años de vida son el período de máxima plasticidad cerebral; por lo tanto, la modificación dentro de este período es más efectiva para optimizar los resultados a largo plazo.
La identificación temprana permite la posibilidad de una intervención temprana.
En realidad, los retrasos tienden a ocurrir entre las preocupaciones iniciales, las derivaciones, un diagnóstico confirmado y el acceso a la intervención.
La naturaleza de los signos y síntomas emergentes explica de manera confiable parte de la variación en la edad al momento del diagnóstico.
Varios determinantes sociales pueden modificar la edad de diagnóstico al aumentar o disminuir la probabilidad de identificación de signos, búsqueda de ayuda y / o acceso a servicios.
Por ejemplo, en los EE. UU., los informes indican un patrón de edad más temprana en el momento del diagnóstico para niños de familias de mayor nivel socioeconómico o en comunidades con más recursos, lo que probablemente refleja el acceso a los servicios.
De manera similar, en Canadá, se encontró que la variación en los modelos de prestación de servicios de diagnóstico en diferentes provincias, es decir, el diagnóstico realizado por médicos de la comunidad versus equipos especializados, modificó el momento de la derivación a los programas de intervención temprana.
Por el contrario, otros factores sociodemográficos pueden aumentar la conciencia de los padres y el reconocimiento del riesgo emergente.
Por ejemplo, los niños con autismo se identifican antes si tienen hermanos o hermanas con desarrollo o autismo, y si tienen contacto frecuente con sus abuelas.
La variabilidad en los factores que afectan la identificación temprana es una de las razones por las que es esencial un enfoque sistemático para la evaluación y monitoreo de riesgos que involucre activamente a las familias.
Se han desarrollado varias herramientas estandarizadas para facilitar la evaluación de riesgos a diferentes edades dependiendo del estado de riesgo y de la naturaleza de las preocupaciones; sin embargo, muchos requieren validación adicional, especialmente en muestras de población general.
Por ejemplo, se recomiendan herramientas de detección como la Lista de verificación modificada para el autismo en niños pequeños (M-CHAT) para su uso en atención pediátrica primaria alrededor de los 18 meses y tiene una sensibilidad cercana a 0,83 (IC 95%: 0,75 a 0,90) y especificidad alrededor de 0,51 (IC 95% 0,41 a 0,61).
En vista de las causas complejas, es importante tener en cuenta algunos problemas al utilizar dichas herramientas.
Primero, aunque tenemos un conocimiento limitado sobre el desempeño de las herramientas de identificación de autismo en muestras de población general no seleccionadas, son muy útiles en niños con indicadores de riesgo. En segundo lugar, en los grupos de riesgo en los que los padres ya están preocupados, la mayoría de las herramientas tienen buena sensibilidad pero poca especificidad, lo cual no es sorprendente teniendo en cuenta el riesgo compartido entre el autismo y las condiciones de superposición fenotípica.
Se recomienda el uso repetido de tales herramientas para controlar los signos de riesgo a lo largo del tiempo donde algunos bebés que se pierden a edades más tempranas se detectarían más tarde.
De hecho, varios estudios muestran que la introducción de herramientas estandarizadas en una variedad de entornos (atención médica, educación y centros comunitarios) aumenta las tasas de detección.
Sin embargo, persiste la preocupación de que los beneficios de la detección disminuyan cuando la supervisión posterior y las derivaciones apropiadas no se hacen para los niños que dan positivo. Por lo tanto, se han utilizado estrategias de creación de capacidad adicionales para mejorar la identificación del autismo dentro de los sistemas de rutina existentes de vigilancia y monitoreo del desarrollo, incluyendo capacitación para proveedores de servicios para identificar signos, usar protocolos estandarizados y mejorar la coordinación de la atención.
Se necesita más investigación para examinar la eficacia de tales intervenciones en los sistemas de salud para reducir la edad de diagnóstico y aumentar el acceso a los servicios, particularmente en lo que respecta a los programas de intervención temprana.
De acuerdo con las recomendaciones de política global, la evidencia también destaca la importancia de integrar herramientas de identificación temprana en los servicios de rutina, incluida la vigilancia del desarrollo a nivel de país u otros programas de salud maternoinfantil.
Tales programas se han fortalecido sustancialmente en todo el mundo y ofrecen oportunidades ideales para aprovechar el conocimiento y la capacidad existentes en el área del desarrollo infantil. También ofrecen oportunidades ideales para la investigación para abordar las brechas de conocimiento actuales sobre cómo los determinantes sociales modifican el comportamiento de búsqueda de ayuda, el acceso a la atención, una presentación clínica y / o los resultados, mejorando así la identificación temprana en la comunidad.
Intervención
La evidencia de la eficacia y efectividad de las intervenciones dirigidas a niños con síntomas evidentes de autismo en la infancia es equívoca.
A pesar de la evidencia, existe un caso sólido de neurociencia y desarrollo de la primera infancia en general sobre la importancia de este período en la optimización de los resultados a largo plazo.
Por lo tanto, las pautas (discutidas a continuación) recomiendan la derivación a dichos programas cuando estén disponibles.
Un desafío en esta área es mejorar la comprensión de los “ingredientes activos” en tales intervenciones, para permitir la selección racional de estrategias basadas en las características y necesidades de cada niño.
Los principios subyacentes a varios enfoques, desarrollados y probados de forma independiente, se agruparon recientemente bajo el término general de intervenciones conductuales de desarrollo naturalistas.
Tales intervenciones se centran en apoyar la interacción social y el juego, y alentar la comunicación iniciada por el niño, todo dentro de entornos naturales, donde los resultados positivos a menudo incluyen mejoras en el coeficiente intelectual, el lenguaje y la comunicación.
La base de evidencia es más reciente para una intervención dirigida muy temprana, es decir, aquellos diseñados para grupos en riesgo y para intervenciones indicadas, o aquellos diseñados para niños con síntomas de autismo identificados.
Algunas intervenciones tempranas dependen de los terapeutas, mientras que otras son “mediación de los padres”, es decir, los terapeutas trabajan con los padres en estrategias que pueden mejorar las interacciones, el compromiso y la comunicación en personas diagnosticadas con autismo.
Los estudios han comenzado a evaluar directamente las intervenciones con bebés en riesgo dentro del período prodrómico, antes del inicio de los síntomas de autismo, pero hasta ahora han revelado resultados mixtos.
Un ensayo asignó al azar a 54 bebés, de 7 a 10 meses de edad, que tenían un hermano mayor con autismo y una intervención de comunicación social mediada por los padres (12 sesiones o a ninguna intervención).
En el grupo intervención, se observaron efectos positivos inmediatamente después de la intervención de interacción padre-hijo (tamaño del efecto 0.29, intervalo de confianza del 95% 0.26 a 0.86), que fue seguido por una reducción en los síntomas del autismo varios meses después (tamaño del efecto 0.32, intervalo de confianza del 95% 0.04 a 0.60; P = 0.03).
Los efectos positivos de tales intervenciones en la modificación de la interacción entre padres e hijos no se replicaron en otro ensayo con 103 lactantes de 9 a 14 meses con signos de riesgo.
Otro estudio piloto aleatorizó a 36 hermanos de 6 meses de edad en intervención versus monitoreo, e informó los efectos de la intervención utilizando medidas directas de la función cerebral en respuesta a estímulos sociales, es decir, un mayor aumento en la estimulación frontal, pero no informó cambios de comportamiento.
Al igual que las intervenciones con niños mayores diagnosticados con autismo, todavía estamos lejos de comprender las formas en que la modificación del entorno externo de un bebé da forma a los mecanismos neuronales en desarrollo, lo que conduce a ganancias en los resultados de comportamiento.
Por ejemplo, las habilidades parentales y la autoeficacia mejorada pueden actuar como factores protectores generales para el desarrollo infantil temprano, que mantiene las trayectorias en los caminos típicos.
Alternativamente, las ganancias en la sincronía de la interacción entre padres e hijos pueden modificar la entrada al niño de una manera que mejore la resistencia en el cerebro en desarrollo, lo que resulta en una “corrección” del curso de desarrollo que ya se ha descarrilado. En ambos casos, las ganancias pueden lograrse en múltiples sistemas de desarrollo o alternativamente en un área de desarrollo, como el lenguaje temprano, que luego cae en cascada a otros dominios del desarrollo con el tiempo.
Pautas
El conocimiento disponible de los factores de riesgo genético ahora está integrado en las pautas que recomiendan pruebas genéticas para determinar las posibles causas en un subgrupo de personas con autismo.
Aunque existen diferencias en las recomendaciones con respecto al rastreo universal, las guías recomiendan sistemáticamente la vigilancia de los lactantes en riesgo y el uso de herramientas estandarizadas para evaluar los signos de riesgo y los síntomas emergentes, seguidos de derivaciones apropiadas para el diagnóstico y la intervención temprana.
El alto riesgo de recurrencia entre los hermanos nacidos más tarde los convierte en un grupo importante para la vigilancia.
Conclusión
Los avances en el descubrimiento de los factores de riesgo para el autismo han abierto la posibilidad de identificar grupos o individuos en riesgo para un seguimiento posterior, desde el nacimiento.
Algunos factores pueden usarse como indicadores de riesgo, mientras que otros pueden ser modificables para mitigar el impacto del riesgo.
En todos los casos, múltiples factores convergen en un grupo más pequeño de mecanismos causales compartidos con otras afecciones del desarrollo neurológico que también constituyen posibles resultados de diagnóstico o comorbilidades en aquellos en riesgo.
Nuestra comprensión de las causas complejas del autismo también ha influido en cómo definimos y medimos los resultados del desarrollo. Hay un cambio en la comprensión del autismo como un trastorno categórico estrechamente definido.
Múltiples dimensiones, diagnósticas, cognitivas y funcionales, reflejan con mayor precisión fenotipos individuales.
El progreso también está en curso para dilucidar las vías dinámicas de desarrollo del cerebro y el desarrollo del comportamiento que vinculan los factores de riesgo con los resultados.
El desarrollo cerebral muy temprano en el autismo se caracteriza por golpes sutiles en múltiples sistemas cerebrales en desarrollo temprano, lo que da lugar a síntomas de comportamiento evidentes observados en el segundo año de vida en un subgrupo de personas en riesgo.
Sin embargo, la investigación se ha centrado desproporcionadamente en factores de riesgo y en caracterizar problemas y síntomas en bebés que desarrollan autismo.
Sabemos mucho menos acerca de los factores protectores y, sorprendentemente, pocos estudios han utilizado completamente los diseños prospectivos para comprender la variabilidad en los resultados del desarrollo en el momento del diagnóstico, incluida la capacidad de recuperación, para dar resultados mejores de lo esperado.
Pocos estudios sugieren que existe un subgrupo con una alta expresión inicial de riesgo que interfiere con el desarrollo, donde las trayectorias se corrigen con el tiempo.
La investigación adicional en esta área puede ayudar a identificar los mecanismos cerebrales subyacentes para la variabilidad observada en las vías de desarrollo.
Una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes de riesgo y resiliencia también puede avanzar en el área de intervenciones muy tempranas antes de la aparición de síntomas evidentes para mitigar el impacto del riesgo en el desarrollo posterior.
Se ha demostrado la viabilidad de tales intervenciones, pero la evidencia de eficacia sigue siendo equívoca.
A pesar de la promesa de medidas biológicas en el contexto de la investigación de intervención, actualmente no hay estudios rigurosos que conecten cuidadosamente los cambios cerebrales y de comportamiento como resultado de intervenciones tempranas.
Referencia
