Tratamiento de la luxación congénita de cadera (LLC)

Para los niños menores de 6 meses de edad, el tratamiento clásico ha sido la férula de Pavlik, usada para mantener las caderas en flexión y abducción, limitando la extensión y aducción; porque permite mantener la relación de la cabeza del fémur con el acetábulo.

El niño debe recibir un seguimiento clínico quincenal debido a que la velocidad de crecimiento de la talla requiere de ajustes frecuentes de la férula. Al inicio se usa todo el día (menos en el momento de bañarse) y cuando la cadera queda estable se puede dejar solo durante el sueño por no menos de 6 semanas. La duración del tratamiento depende de la edad del niño y del tipo y severidad de la lesión, en general alcanza o supera los 2 o 3 meses de uso.

El uso de la férula está desaconsejado en casos de desequilibrio muscular (distonías, hiperlaxitud, Ehlers-Danlos, etc). 

Logra la estabilización exitosa del 90% de los niños con test de Barlow positivo, pero falla en 21% a 37% de los pacientes con maniobra de Ortolani positiva. Se piensa que estas fallas están relacionadas con la presencia de factores de riesgo como: edad myor de 7 semanas al diagnóstico, embarazo gemelar, deformidad en un pie y sexo masculino. Los signos de enfermedad severa en la ecografía disminuyen el éxito terapéutico cuando el lábrum se antepone a la cabeza femoral.

Para los pacientes con maniobra de Ortolani positiva, en quienes la férula de Pavlik no logra reducir la luxación, puede ofrecerse la férula de Ilfeld, en abducción forzada con arnés rígido, antes de proponer la cirugía. Esta ortesis permite que las caderas se mantengan más rígidamente en abducción que con un arnés de Pavlik.

La presencia de complicaciones por el uso de ambos tipos de férulas son muy raras. Se describen casos de necrosis avascular de la cabeza del fémur (NAV),  irritación local de la piel y parálisis del nervio femoral. La parálisis del femoral generalmente ocurre en los pacientes más graves. Se reconoce clínicamente cuando el niño presenta extensión de la rodilla durante el uso de las férulas. El 100% de los pacientes se recupera en menos de 14 días aflojando el arnés.

Luego del uso de las férulas, se mantiene un seguimiento con radiografías para controlar la presencia de displasia residual, sobre todo en los pacientes con cuadros severos y con signos de deformación acetabular. Aquellos con acetábulo normal, y tratamiento exitoso con férulas, las radiografías se discontinúan a partis de los dos años de edad.

Las pautas de manejo para los casos de displasia sin dislocación son heterogéneos. El traumatólogo infantil evalúa cada caso y ofrecerá las intervenciones de tratamiento y pautas de seguimiento según las características de cada paciente.Se usa una ortesis de abducción a tiempo parcial o tiempo completo, como una abrazadera de abducción o un yeso espica.

La reducción cerrada de la cadera se propone para los niños mayores de 6 meses o los que no han mejorado con el tratamiento con las férulas. Se realiza bajo anestesia general y la cadera es colocada a 90º-100º de flexión.

Cuanto menor es el niño, menor es la probabilidad de necesitar reducciones abiertas y mayor la chance de éxito. La intervención previa a la osificación de la cabeza femoral reduce francamente la necesidad de osteotomía, femoral o pelviana.

Un estudio prospectivo demostró que el 25% de los pacientes desarrolla NAV. Para disminuir esta complicación, se ha intentado someter la cadera del niño a tracción con carga, pero no se ha demostrado efectividad por lo tanto la tracción está en discusión.

Una vez lograda la reducción, se mantiene la posición con un yeso espica.

En los pacientes mayores de 12 meses, en quienes la reducción cerrada resultó  fallida, se propone la intervención quirúrgica, por vía anterior (la clásico, ya que permite abordar la capsulorrafia) o lateral. Su indicación en los niños con diagnóstico tardío (más de 8 años de edad) es muy discutida ya que los beneficios son muy cuestionados.

En aquellos pacientes en quienes las primeras intervenciones fallan y permanecen con el acetábulo en posición vertical, sin relación con la cabeza del fémur, se acelera la osteoartritis. En estos casos se proponen las osteotomías pélvicas (en general, indicadas en niños de entre 3 y 5 años). Las más usadas son las de Salter, Pemberton y Dega. En todas se realiza un solo corte por encima del acetábulo, pero en cada una en diferente orientación. Aparentemente, no existe diferencia de efectividad entre ellas. En los mayores de seis años de edad se considera la osteotomía triple innominada, que recorta las tres regiones óseas que rodean al acetábulo.

En el caso de los adolescentes y adultos jóvenes, con el objetivo de preservar la cadera y evitar o retrasar la osteoartritis de la vida adulta, se propone la Bernese PAO, osteotomía donde se realizan recortes específicos alrededor de la acetábulo para permitir una completa reorientación del cartílago acetabular, manteniendo una columna posterior intacta y sin causar cambios estructurales en el  espacio intrapélvico, con el objetivo de alinear el acetábulo para ofrecer mayor cobertura de la cabeza femoral.

Esta intervención se indica en los pacientes que presentan dolor y evidencia radiográfica de cerramiento del cartílago trirradiado y falta de cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo. Es muy efectiva y ha demostrado reducir la necesidad del reemplazo de cadera en 93 a 95% de los casos, por lo menos durante 10 años.

Bibliografía:

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