Extracto del libro “Manual PROFAM – Terapéutica en Medicina Ambulatoria«, desarrollado por el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 5ta edición revisada, 2025.
Las drogas de elección para el tratamiento del estrés postraumático son los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS). La duración del tratamiento depende de cada caso, pueden asociarse betabloqueantes para el control de los síntomas periféricos de ansiedad, ansiolíticos para las crisis de angustia y carbamazepina para los estados de excesiva agresividad. En los pacientes con desorden por estrés postraumático se pueden indicar también estabilizadores del ánimo como la carbamazepina y el ácido valproico. Igualmente, recomendamos indicar una consulta psiquiátrica para confirmar el diagnóstico y monitorizar el tratamiento. En los pacientes con fobias específicas (por ejemplo, a volar) puede usarse cualquier benzodiazepina (BZ) 2 horas antes de la exposición a la situación fóbica (por ejemplo, 2 horas antes del vuelo en avión) o bien IRS en forma crónica. Para tomar esta decisión es importante considerar la frecuencia de la exposición y la alteración de la calidad de vida que genera al paciente. Para las fobias tanto específicas como por exposición social pueden indicarse betabloqueantes como el propranolol (10 a 40 mg) o atenolol (50 a 100 mg), 1 hora antes de la exposición.
Inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS)
Los utilizados más frecuentemente son: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram. Son tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos (ATC); la principal ventaja es que tienen menor incidencia de efectos adversos y son mejor tolerados; la desventaja es que son más caros.
Mecanismo de acción: inhiben la recaptación de serotonina en forma selectiva, sin efectos sobre los receptores muscarínicos, alfa-1 adrenérgicos e histamínicos. Se absorben casi completamente por vía oral (VO) y tienen un metabolismo de primer paso hepático. Su acción comienza a objetivarse a partir de la tercera semana de tratamiento.
Efectos adversos: aparecen antes que el efecto terapéutico y son transitorios, se presentan en 5 a 30% de los pacientes. Los más comunes son los trastornos gastrointestinales (náuseas y diarrea) y las cefaleas tensionales o empeoramiento de las crisis migrañosas. También pueden presentarse pérdida o aumento de peso (mayor con paroxetina), nerviosismo, ansiedad, insomnio, disfunción sexual (orgasmo y eyaculación retardados o anorgasmia) y menos frecuentemente sedación, somnolencia, sudoración y temblor. La manía se presenta en 1% de los pacientes a quienes se les había descartado previamente un desorden bipolar. La sertralina y la paroxetina tienen ventajas metabólicas sobre la fluoxetina porque su duración es más corta, lo que permite la suspensión más rápida en caso de efectos adversos. La característica diferencial de la paroxetina es su efecto sedante.
Interacciones: con ATC (pueden empeorar la depresión o producir delirios o convulsiones); inhibidores de la monoaminooxidasa, litio, carbamazepina, neurolépticos, algunos antiarrítmicos y betabloqueantes. Algunos estudios han descrito un aumento en el riesgo de sangrados en pacientes que reciben antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes en conjunto con los IRS, por lo que se recomienda optar por otro grupo de fármacos en estos pacientes o añadir inhibidores de la bomba de protones por su efecto protector. Una alternativa para el tratamiento de la depresión en estos pacientes es la mirtazapina.
Datos de prescripción de los IRS: comenzar con una dosis baja (dosis inicial por día) para disminuir la incidencia de nerviosismo, agitación, cefalea, náuseas, diarrea e insomnio (todos efectos adversos transitorios que pueden comprometer la adherencia del paciente). Los IRS se utilizan VO y generalmente se indican por la mañana. Esta dosis inicial debería mantenerse durante un mes o un mes y medio, lapso al cabo del cual debería evaluarse la respuesta terapéutica preguntando por tristeza, ánimo, sueño, ideas de muerte, apetito y los síntomas que motivaron el diagnóstico. Más del 50% de los pacientes responden con dosis bajas entre las 2 y 6 semanas y pueden continuar con estas dosis. Si al cabo de este tiempo no se evidencia respuesta completa, corresponde aumentar la dosis (si es baja) o considerar otro antidepresivo (con similar o diferente mecanismo de acción). No se recomienda llegar a dosis máximas ya que aportan escasos beneficios (se usan cada vez menos). En los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal o hepática o trastornos por consumo de alcohol las dosis deben ajustarse con precaución. La suspensión de los IRS debe ser lenta ya que puede aparecer un síndrome de discontinuación caracterizado por sudoración, mareos, cefaleas, sensación de cabeza vacía y confusión. Es más frecuente que estos síntomas aparezcan con IRS de vida media corta como la paroxetina que con los de vida media larga como la fluoxetina, pero esta conducta es aconsejable para todos. Se debe disminuir a la mitad de la dosis durante 2 semanas y luego se puede suspender del todo.
