En el año 2000, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) recomendó que las madres eliminaran maníes y frutos secos de su dieta durante la lactancia y que los bebés de alto riesgo evitaran los huevos hasta los 2 años y los maníes hasta los 3 años.
La recomendación no se basó en evidencia de ensayos aleatorios.
Se basó en la opinión de expertos, la plausibilidad biológica y el tipo de lógica prudente que se percibe como responsable en el momento: si los niños están desarrollando alergias a estos alimentos, tal vez deberíamos mantenerlos alejados de ellos.
También estaba mal.
En los años siguientes, las tasas de alergia no disminuyeron, sino que aumentaron.
La prevalencia de la alergia al maní en niños estadounidenses se cuadruplicó aproximadamente entre 1999 y 2010.
La alergia al huevo se ha convertido en una de las alergias alimentarias mediadas por inmunoglobulina E más comunes en niños pequeños de todo el mundo.
Los padres, tras haber interiorizado el mensaje de evitación, continuaron manteniendo los alimentos alergénicos alejados de sus bebés mucho después de que la AAP rectificara parcialmente sus recomendaciones en 2008.
Al decirles a las familias que evitaran estos alimentos, es posible que hayamos contribuido al problema que intentábamos prevenir.
Actualmente, existen pruebas contundentes de que la introducción temprana de alimentos protege contra las alergias alimentarias.
Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados reveló que la introducción del huevo antes de los 6 meses de edad se asoció con una reducción significativa del riesgo de alergia al huevo (cociente de riesgos: 0,56; IC del 95%: 0,36-0,87).
El histórico ensayo LEAP demostró que el consumo regular de maní en bebés de alto riesgo redujo la prevalencia de la alergia al cacahuete en más de un 80 % en comparación con la evitación de su consumo.
Desde entonces, las guías en Australia, Estados Unidos y Europa se han actualizado para recomendar la introducción temprana de alimentos alergénicos en lugar de evitarlos por completo.
Lo que ha faltado hasta ahora es evidencia de que estas guías actualizadas realmente funcionan a nivel poblacional.
Los ensayos clínicos pueden demostrar la eficacia en condiciones controladas.
Sin embargo, traducir eso en un cambio de comportamiento y, posteriormente, en un cambio de resultados en toda una población es diferente y más difícil.
En este número de JAMA Pediatrics , Koplin et al.
Proporcionan precisamente esa evidencia para la alergia al huevo.
Utilizando dos grandes estudios transversales de base poblacional realizados en Melbourne, Australia, antes (2007-2011; n = 5276) y después (2018-2019; n = 1933) de las actualizaciones de las guías, evaluaron si el cambio hacia la introducción temprana del huevo condujo a una reducción medible en la prevalencia de la alergia al huevo.
Utilizaron métodos idénticos en ambas cohortes: pruebas cutáneas de punción seguidas de pruebas de provocación oral con alimentos, el método de referencia para el diagnóstico de alergias alimentarias.
El patrón es innegable.
La proporción de bebés que comenzaron a consumir huevo antes de los 6 meses se duplicó con creces, pasando del 25% al 57%.
Tras ajustar los cambios temporales en los factores de riesgo de alergia conocidos mediante estandarización de regresión directa, la prevalencia de la alergia al huevo disminuyó del 8,8 % al 7,1 %, una disminución absoluta ajustada de 1,7 puntos porcentuales (IC del 95 %, -3,3 % a -0,04 %; p = 0,04), lo que corresponde a una disminución relativa del 19 %.
La reducción fue más pronunciada entre los bebés con eccema de inicio temprano, donde la alergia al huevo disminuyó del 33 % al 22 % (diferencia ajustada, -10,9 puntos porcentuales; IC del 95 %, -19,2 a -2,7; p = 0,009).
Esto es importante por varias razones.
Los resultados confirman que el cambio de comportamiento basado en guías clínicas puede reducir la prevalencia de alergias en condiciones reales, no solo en ensayos clínicos.
Complementan el trabajo previo de los autores, que mostraba una reducción moderada en la prevalencia de la alergia al maní en las mismas cohortes.
Y demuestran que los mayores beneficios recayeron en los niños de mayor riesgo, en consonancia con lo que predijeron los ensayos originales.
Pero no debemos dejar atrás este momento sin reconocer lo que sucedió y lo que debemos aprender de ello.
Durante años, las guías pediátricas de varios países aconsejaron a los padres que hicieran algo que podría haber aumentado el riesgo del desenlace que más temían.
El problema de fondo no radicaba en que se hubiera malinterpretado evidencia sólida, sino en que aún no existía evidencia sólida.
Los comités se enfrentaban a una teoría plausible, una creciente ansiedad y la presión de dar una respuesta a las familias.
Desafortunadamente, dieron una respuesta con más seguridad de la que los datos podían respaldar.
Las familias siguieron esa recomendación al pie de la letra.
Muchas continuaron siguiéndola años después de que se revocara, porque el mensaje original había sido muy claro.
Además, el proceso de autocorrección fue dolorosamente lento.
Transcurrieron casi dos décadas entre la recomendación original de la AAP en el año 2000 y las guías actualizadas que comenzaron a aparecer entre 2019 y 2021, tiempo durante el cual una generación de niños pudo haber desarrollado alergias prevenibles.
El caso de las alergias alimentarias no es inusual.
La medicina a menudo ha pasado de un mecanismo plausible a una recomendación firme antes de que la evidencia estuviera completa, solo para descubrir más tarde que el mecanismo era incompleto o que los efectos en el mundo real iban en la dirección opuesta.
Terapia de reemplazo hormonal para la protección cardiovascular, episiotomía de rutina, suplementación abundante de oxígeno en bebés prematuros: la lista continúa.
La pandemia de COVID-19 siguió el mismo patrón, aunque en un plazo más corto y en un escenario mucho mayor.
Por ejemplo, las guías sobre el cierre de escuelas se emitieron con escasa evidencia sobre las consecuencias para el aprendizaje, la salud mental y el desarrollo de los niños. Cuando análisis posteriores cuestionaron si los cierres prolongados producían beneficios netos para los niños, la corrección tuvo repercusiones que trascendieron la propia política.
Profundizó el escepticismo hacia las instituciones de salud pública que habían emitido las recomendaciones.
El instinto que subyace a todas estas decisiones es comprensible.
Los médicos y los comités de elaboración de guías clínicas se ven presionados a ofrecer recomendaciones, especialmente cuando los padres o los pacientes están ansiosos.
Decir «no lo sabemos» resulta insuficiente, incluso irresponsable, cuando las familias preguntan qué hacer.
Pero la alternativa, emitir recomendaciones con seguridad sin la evidencia adecuada, conlleva sus propios riesgos, y el caso de las alergias alimentarias demuestra cómo se manifiestan esos riesgos en la práctica.
Un estudio de Koplin et al. (Ver referencia) trae en definitiva buenas noticias.
Se actualizaron las guías, se modificó el comportamiento y disminuyeron las tasas de alergia.
El éxito de Australia en lograr una alta adopción de la introducción temprana de la alergia, con programas de implementación y la participación de enfermeras de salud materno-infantil, ofrece un modelo para otros países donde la adopción ha sido más lenta.
En Estados Unidos, por ejemplo, solo alrededor del 16% de los bebés fueron introducidos al consumo de huevo antes de los 7 meses de edad en 2021 en comparación con el 57% en la cohorte australiana de 2018-2019.
Pero la lección que debemos extraer de esta historia no es solo que la ciencia se autocorrige, sino que el error original era evitable.
Se emitieron recomendaciones que se adelantaron a la evidencia, y las familias sufrieron las consecuencias.
Les debemos a las familias una explicación honesta de lo sucedido.
Y les debemos a las futuras generaciones de pacientes un estándar más elevado, que incluya la clasificación de la evidencia para que las familias comprendan el grado de certeza de una recomendación, una reevaluación obligatoria a intervalos regulares y el compromiso de financiar los ensayos que puedan subsanar las deficiencias de evidencia antes de que se emitan las directrices, en lugar de décadas después.
Cuando no disponemos de pruebas que respalden una recomendación, debemos decirlo con claridad y sin reparos, en lugar de llenar el silencio con consejos seguros que luego resultan ser erróneos.
Referencia
