El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) actualizó sus pautas de detección de cáncer de mama en abril de 2024 para recomendar comenzar con mamografías de detección a los 40 años y continuar cada dos años hasta los 74 años, o 18 mamografías de detección durante la vida de una mujer.

Las pautas del USPSTF de 2009 y 2016 recomendaron pruebas de detección bienales entre los 50 y 74 años de edad, o 13 mamografías de detección durante la vida de una mujer, y la decisión de comenzar las pruebas de detección antes de los 50 años de edad se basó en cómo cada mujer sopesa los posibles beneficios y daños del rastreo.

La nueva recomendación de comenzar las pruebas de detección a los 40 años fue sorprendente dado que no hay nuevos datos de ensayos controlados aleatorios que respalden el cambio en la recomendación y la mortalidad por cáncer de mama ha ido disminuyendo durante los últimos 30 años en mujeres de todas las edades.

Las principales razones por las que el USPSTF cambió las pautas incluyen un aumento en la incidencia de cáncer de mama en mujeres de 40 a 49 años, una disminución en los daños que se estima ocurren con la tecnología de mamografía más nueva, la tomosíntesis digital de mama (TD) y las diferencias raciales y étnicas en el cáncer de mama. mortalidad.

El cambio en la incidencia del cáncer de mama de 1999 a 2018 entre mujeres de 40 a 49 años es pequeño: aumentó de 154,1 a 160,5 casos por 100.000 mujeres.

Además, entre 2000 y 2020, la mortalidad por cáncer de mama disminuyó en mujeres menores de 50 años de 5,9 a 3,9 por 100 000 mujeres, principalmente debido a la mejora del tratamiento.

Es probable que las pruebas de detección no hayan afectado la reducción de la mortalidad por cáncer de mama porque las tasas regionales de cáncer, una medida de la eficacia de las pruebas de detección, no han disminuido entre 2004 y 2021 para las mujeres menores de 50 años.

Las diferencias en la mortalidad por cáncer de mama con TD frente a la mamografía digital de los modelos de simulación fueron del 1 %, lo que dio lugar a pequeños cambios en las muertes evitadas por cáncer de mama, mientras que los daños fueron algo menos frecuentes con TD.

Para las mujeres de 40 a 49 años que se someten a exámenes de detección bienales, los modelos estiman que por cada 1000 mujeres examinadas, 2 biopsias benignas menos, 73 falsos positivos menos y ningún cambio en el sobrediagnóstico de cáncer de mama con TD.

Los posibles beneficios y daños de comenzar la detección bienal a los 40 años de edad (dados los supuestos de los modelos utilizados por el USPSTF de que el 100% de las mujeres cumplen con el programa de detección, la eficacia del tratamiento es igual en todas las razas y etnias, y la efectividad del tratamiento se reduce) para las mujeres negras debido a la peor calidad del tratamiento).

La detección de mujeres entre 40 y 49 años de edad dará como resultado 1,3 muertes adicionales por cáncer de mama evitadas por cada 1.000 mujeres sometidas a pruebas de detección cada dos años.

En otras palabras, la probabilidad de que una mujer de 40 años se beneficie al comenzar una mamografía de detección cada dos años a los 40 años en lugar de a los 50 es de aproximadamente 1 en 1.000. Los daños incluyen 65 biopsias benignas más (es decir, 6,5 en 100 mujeres), 503 resultados de mamografía falsos positivos (1 de cada 2 mujeres) y 2 cánceres de mama sobrediagnosticados (1 de cada 500 mujeres). Los resultados falsos positivos requieren imágenes adicionales y se asocian con ansiedad para los pacientes; las mujeres a las que se les realizan biopsias benignas pueden experimentar los posibles efectos adversos de las biopsias, como sangrado, infección y cicatrices innecesarias; y el sobrediagnóstico puede conducir a un tratamiento innecesario que no afecta la mortalidad de la mujer.

La baja probabilidad de beneficio y la sustancial probabilidad de daño sugieren que se debe permitir a las mujeres decidir por sí mismas si los beneficios del examen superan los daños.

Las mujeres negras tienen una incidencia de cáncer de mama similar a la de las mujeres blancas, pero una mayor mortalidad por cáncer de mama; por lo tanto, si las pruebas de detección son efectivas para las mujeres negras, deberían evitar más muertes por cáncer de mama.

En consecuencia, el mayor beneficio de la mamografía de detección de los modelos del USPSTF se observó en las mujeres negras de 50 a 74 años, con 9,2 muertes por cáncer de mama evitadas por cada 1.000 mujeres examinadas cada dos años frente a 6,7 ​​en las mujeres blancas.

La mortalidad por cáncer de mama ha ido disminuyendo tanto para las mujeres blancas como para las negras desde el año 2000, principalmente debido a la mejora del tratamiento.

Por lo tanto, no está claro si comenzar las pruebas de detección cada dos años a los 40 años tendrá un efecto en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres negras, dadas las tasas de detección igualmente altas entre las mujeres blancas y negras.

El pequeño beneficio adicional de las pruebas de detección (1,8 vs 1,3 muertes evitadas), la contribución del 75% del tratamiento a la disminución de la mortalidad por cáncer de mama, y la disparidad en el tratamiento y el seguimiento de las mujeres negras que no se aborda mediante un aumento de las pruebas de detección.

El USPSTF no realizó microsimulaciones para mujeres asiáticas o hispanas que tienen una menor incidencia de cáncer de mama y de mortalidad en comparación con las mujeres blancas y negras.

Por lo tanto, la detección a los 40 años de edad para las mujeres asiáticas e hispanas podría resultar en mayores daños con menores beneficios potenciales que para las mujeres negras y blancas.

Un enfoque basado en el riesgo podría informar la decisión de una mujer de comenzar a realizar pruebas de detección antes de los 50 años.

Debido a que el beneficio de la mamografía se ha establecido en ensayos clínicos aleatorios para mujeres de 50 a 59 años, varios países recomiendan iniciar la mamografía en mujeres de 40 a 49 años si su riesgo es tan alto o mayor que el de 50 a 59 años.

El riesgo promedio de cáncer de mama a 5 años (calculado utilizando la calculadora gratuita de riesgo de cáncer invasivo del Breast Cancer Surveillance Consortium [BCSC] disponible en línea en https://tools.bcsc-scc.ucdavis.edu/BC5yearRisk/#/ ) para las mujeres de 40 a 49 años es del 0,9%.

Para que una mujer de 40 años tenga el riesgo promedio a 5 años de una mujer de 50 a 59 años (1,4% o más), requeriría que tenga 1 o más factores de riesgo clínico (como un familiar de primer grado con cáncer de mama o una biopsia de mama previa) y mamas densas. Para las mujeres de 40 años que tienen un familiar de primer grado con cáncer de mama (12,7%) o antecedentes de biopsia de mama (12,3%).

Se podría ofrecer una mamografía una vez para determinar la densidad mamaria. Entre las mujeres de 40 a 49 años con 1 o más factores de riesgo clínico y mamas densas, el 12% tendrá el riesgo promedio de las mujeres de 50 a 59 años y puede considerar comenzar un examen de detección bienal de rutina antes de los 50 años de edad.

El USPSTF no recomendó la mamografía de detección anual para ningún grupo de edad, dado el pequeño beneficio adicional y los daños sustanciales asociado con el cribado anual.

Algunas mujeres que tienen un alto riesgo de cáncer de mama avanzado (>0,658%) pueden beneficiarse de un examen de detección anual.

El riesgo de cáncer de mama avanzado (estadio patológico pronóstico II o superior) se puede calcular utilizando la calculadora de riesgo de cáncer avanzado del BCSC (gratuita en las tiendas de aplicaciones y en

https://tools.bcsc-scc.ucdavis.edu/AdvBC6yearRisk/#/ ), que se basa en la edad, los factores de riesgo clínicos y la densidad mamaria, para estimar el riesgo según el intervalo de detección para informar la frecuencia de la detección.

La nueva recomendación del USPSTF de comenzar las pruebas de detección cada dos años a los 40 años previene algunas muertes adicionales por cáncer de mama y añade daños y costos sustanciales. Involucrar a las mujeres en la toma de decisiones informadas en función de su riesgo de cáncer de mama invasivo y avanzado sería un enfoque centrado en el paciente hacia la detección personalizada, informando cuándo considerar comenzar la detección y con qué frecuencia realizarla. Desarrollar directrices basadas en el riesgo de cáncer de mama en lugar de en la edad optimizaría los beneficios de las pruebas de detección y minimizaría los daños.

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