Escrito por Karin Kopitowski

1. Antecedentes

El interés por implementar programas poblacionales de screening cardiovascular ha crecido en paralelo al uso extendido de la tomografía computarizada (TAC) de baja dosis para evaluar la calcificación coronaria, así como de herramientas de investigación vascular no invasiva. Los estudios poblacionales previos —incluido DANCAVAS I (NEJM 2022)— sugirieron un posible beneficio modesto en mortalidad en subgrupos etarios específicos (65–69 años), pero sin impacto en eventos cardiovasculares mayores (MACE) ni evidencia concluyente a nivel poblacional.

DANCAVAS II aborda un grupo etario más joven (60–64 años), con la hipótesis de que la intervención preventiva precoz podría tener un mayor impacto.

2. Objetivo

Evaluar si la invitación a un screening cardiovascular integral reduce la mortalidad por todas las causas a mediano plazo (7 años) en hombres daneses de 60 a 64 años sin antecedentes cardiovasculares.

3. Diseño y metodología

1. Tipo de estudio: ensayo clínico aleatorizado, poblacional, multicéntrico.
2. Aleatorización: 1:4 (invitación vs control).
3. Población:
   • Total: 31 268 hombres, de 60–64 años, residentes en 18 municipios daneses.
   • Invitados al screening: 5 946.
   • Controles no invitados: 25 322.
4. Asistencia al screening: 62,6 % (n = 3 720).
5. Duración del seguimiento: mediana de 7,0 años.
6. Criterio primario: mortalidad por todas las causas.
7. Criterios secundarios: MACE (muerte CV, infarto, ACV), sangrados graves, eventos aórticos, revascularizaciones, eventos en miembros inferiores.

Nota metodológica:
El ensayo fue dimensionado para 10 años. El análisis a 7 años puede resultar subpotente para detectar diferencias pequeñas en la mortalidad.

4. Intervención: componentes del screening

4.1 Evaluaciones diagnósticas

• TAC no contrastado:
  • Puntaje de calcificación coronaria (CAC).
  • Detección de aneurismas aórticos e ilíacos.
• Índice tobillo-brazo (ABI) para la enfermedad arterial periférica.
• Telemetría ECG para pesquisa de fibrilación auricular.
• Mediciones clínicas y de laboratorio:
  • Presión arterial.
  • Glucemia.
  • Colesterol total.

4.2 Manejo clínico derivado del screening

En caso de hallazgos significativos, los participantes recibieron:

• Aspirina 75 mg diarios.
• Atorvastatina 40 mg diarios (o equivalente).
• Consejería en:
  • Tabaquismo.
  • Alimentación saludable.
  • Actividad física.
• Derivación para manejo de aneurismas.
• Anticoagulación si se detectaba fibrilación auricular.
• Comunicación formal del informe al médico de familia.

5. Resultados principales

5.1 Mortalidad por todas las causas (desenlace primario)

• Invitados: 9,33%
• Controles: 9,91%
• HR 0,94 (IC 95% 0,86–1,03); p = 0,169
  → No se observa una reducción significativa de la mortalidad total.

Número Necesario a Invitar (NNI):

• 200 (IC 95% –79 a 379) → intervalo ampliamente compatible con beneficio, neutralidad o daño.

5.2 Eventos cardiovasculares mayores (MACE)

• HR 0,96 (IC 95% 0,88–1,04)
  → No hubo un efecto preventivo significativo.

No se observaron diferencias en:

• Muerte cardiovascular.
• ACV total, ACV isquémico, ACV hemorrágico.
• Infarto agudo de miocardio.
• Complicaciones aórticas.

5.3 Eventos adversos: sangrados graves

Este es uno de los hallazgos más sólidos del estudio.

• 6,0 % en el grupo invitado vs. 5,1 % en controles.
• HR 1,18 (IC 95% 1,05–1,32); p = 0,007.
  → Aumento significativo del riesgo de sangrado grave.

Desglose:

• Sangrado gastrointestinal: HR 1,18 (IC 95% 1,03–1,34).
• Sangrado intracraneal: tendencia no significativa.

Interpretación:
El daño probablemente se explica por el aumento de la aspirina en la prevención primaria, estrategia que actualmente se considera de bajo valor en la mayoría de los adultos sin enfermedad cardiovascular establecida.

6. Adherencia, prescripción y comportamiento de la intervención

6.1 Prescripción posterior al screening

• Antiagregantes: HR 2,59 (más del doble).
• Estatinas: HR 1,80.
• Sin diferencias en antihipertensivos, anticoagulantes ni antidiabéticos.

6.2 Adherencia

• 36% de los participantes con indicación de aspirina o estatinas no iniciaron o abandonaron tempranamente.
• Mayor discontinuación de estatinas en el grupo invitado: HR 1,12.

La baja adherencia reduce la eficacia esperada del screening.

7. Análisis per-protocol (exploratorio)

Se realizó un análisis simulado para estimar el efecto si todos los invitados hubieran asistido.

• ↓ 17% en mortalidad para los asistentes (OR 0,83; IC 95% 0,71–0,98).
• Sin reducción significativa en MACE.

Importante:
Este análisis es vulnerable al sesgo de selección: los no asistentes tenían un 72 % más de mortalidad, lo que sugiere que los participantes más sanos tienden a asistir.

8. Discusión e interpretación

8.1 Beneficio poblacional no demostrado

A 7 años, el screening:

• No reduce la mortalidad.
• No reduce eventos cardiovasculares mayores.
• Aumenta significativamente los sangrados graves.

8.2 Posible falta de potencia

Dado que el estudio fue diseñado para 10 años, este análisis intermedio permite:

• Beneficio pequeño.
• Daño pequeño.
• Ausencia de efecto.
  Pero no hay señal de un beneficio clínico significativo a mediano plazo.

8.3 Aspirina como fuente de daño

La indicación de aspirina basada en un CAC elevado es controvertida y probablemente responsable del exceso de sangrados.

8.4 Edad objetivo

Comparado con otros estudios:

• DANCAVAS I mostró beneficio únicamente en 65–69 años.
• DANCAVAS II no muestra beneficio en los 60–64 años.
  → Sugiere una ventana etaria óptima más tardía, o bien que los beneficios reales son marginales.

9. Implicancias para la práctica clínica

1. No implementar programas poblacionales de screening cardiovascular integral con TAC en hombres de 60–64 años.
2. Priorizar prevención basada en riesgo global, que sí tiene evidencia:
   • Control de presión arterial.
   • Estatinas según riesgo calculado.
   • Cesación tabáquica.
   • Actividad física y alimentación saludable.
3. No utilizar aspirina en prevención primaria salvo en casos muy seleccionados.
4. Promover toma de decisiones compartida, explicando que la pesquisa subclínica no redujo mortalidad y sí aumentó sangrados.
5. Reforzar estrategias de salud pública de alto impacto y bajo riesgo.

10. Síntesis ejecutiva

¿Funciona el screening cardiovascular intensivo basado en TAC en hombres de 60–64 años?

→ No.
A 7 años:

• No reduce la mortalidad.
• No reduce MACE.
• Aumenta significativamente los sangrados graves.
• Tiene adherencia baja y deriva en sobretratamiento con aspirina.
• Su beneficio potencial sólo se observa en análisis exploratorios con alto sesgo.

Conclusión:
El equilibrio entre beneficios y daños es desfavorable. La evidencia no respalda su implementación en programas poblacionales.

Referencias: Lindholt JS, Mejldal A, Rasmussen LM, Lambrechtsen J, Steffensen FH, Frost L, Egstrup K, Urbonaviciene G, Busk M, Karon M, Pyndt Diederichsen AC. Outcomes of cardiovascular screening in men aged 60–64 years: the DANCAVAS II trial. Eur Heart J. 2025 Aug 30;ehaf704. doi:10.1093/eurheartj/ehaf704.