Este es un resumen realizado a partir de lo trabajado en el encuentro Núcleo a cargo del eje de Adulto Mayor. Incluye un algoritmo para el inicio del tratamiento farmacológico, especificaciones de cada fármaco y sus efectos adversos. Al final encontrarán tips sobre cuál es el fármaco recomendado para pacientes en situaciones especiales.
Inicio de tratamiento farmacológico
Les presentamos un algoritmo para guiar el tratamiento farmacológico de la depresión en los adultos mayores.
*Definimos depresión leve, moderada o severa según los cuestionarios disponibles, por ejemplo PHQ-9 (ideal) o Yesavage.
°IRSS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
A pacientes con depresión severa (con ideas suicidas) se recomienda derivar para seguimiento por psiquiatría.
Fármacos
La siguiente tabla resume los nombres de los diferentes fármacos, las dosis de inicio, mantenimiento y máxima diaria y el horario recomendado para su administración.
| Fármaco | Dosis de inicio (mg) | Dosis de mantenimiento (mg)* | Dosis máxima (mg) | Horario recomendado / Observaciones | |
| Mañana (perfil más de insomnio) | Noche (perfil más sedativo) | ||||
| Citalopram | 20 | – | 40 | Mañana | – |
| Escitalopram | 10-20 | – | – | Mañana | – |
| Sertralina | 50 | 50-200 | 200 | Mañana | – |
| Paroxetina | 20 | 20-40 | 40 | – | Noche |
| Desvenlafaxina | 25-50 | 50-100 | 100 | Mañana | – |
| Duloxetina | 30-60 | 60 | 120 | Mañana (vida media ~10 h) | – |
| Venlafaxina | 37,5-75 | 75-225 | 225 | Mañana con comida (mejor tolerancia). (Vida media ~5 h) | – |
| Bupropion | 150 | 300 | 300 | Mañana (en 1 o 2 tomas de 150). No a la noche (genera insomnio) | – |
| Mirtazapina | 15 | 15-45 | 45 | – | Noche7,5-15 mg: sedante. 15-30 mg: efecto antidepresivo |
| Trazodona | 100 | 200-400 | 400 | – | Noche25-100 mg: efecto hipnótico.≥150 mg/día antidepresivo (lib. prolongada) |
| Vortioxetina | 10 | 20 | 20 | – | – |
| Vilazodona | 10 | 20-40 | 40 | Mañana, con comidas | – |
| Amitriptilina | 25 | 150-300 | 300 | – | Noche |
| Nortriptilina | 25 | 50-150 | 150 | – | Noche |
| Aripiprazol | 2-5 | 15 | Mañana | – | |
| Quetiapina | 12,5-25 | 150 | 300 | – | Noche |
*Las dosis de mantenimiento son aproximadas, en adultos mayores se prefiere indicar la menor dosis que controla los síntomas.
Efectos secundarios
En la siguiente tabla se resumen los efectos secundarios de cada fármaco según su frecuencia de aparición.
| Antidepresivo | Disfunción sexual | Malestar gastrointestinal | Aumento de peso | Prolongación del QT | Hipotensión | Insomnio | Somnolencia |
| Sertralina | +++ | ++ | + | + / ++ | + | ++ | 0 |
| Paroxetina | ++++ | + | ++ | 0 / + | ++ | + | + |
| Citalopram | +++ | + | + | +++ | + | + | 0 |
| Escitalopram | +++ | + | + | ++ | + | + | 0 |
| Fluoxetina | +++ | + | 0 | + | + | ++ | 0 |
| Vortioxetina | + | +++ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Trazodona | + | +++ | + | + / ++ | +++ | 0 | ++++ |
| Bupropión | 0 | + | 0 | + | 0 | ++ | 0 |
| Venlafaxina | +++ | ++ | 0 / + | + / ++ | 0 | + | + |
| Duloxetina | + | ++ | 0 / + | 0 | 0 | + | 0 |
| Mirtazapina | + | 0 | ++++ | + | 0 | 0 | ++++ |
++++: Alta
+++: Moderada
++: Baja
+: Muy baja
0: Ninguno
Para tener en cuenta:
- En el tratamiento inicial de la depresión mayor severa se sugiere interconsulta para seguimiento por Psiquiatría e iniciar inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (duales). De todas maneras no se descarta como posibilidad la opción de iniciar con IRSS como alternativa posible dependiendo del paciente y el perfil de efectos adversos de cada grupo farmacológico.
- Si se indica un fármaco por la mañana porque tendría más probabilidades de generar insomnio o “activación” pero en la práctica le genera sedación al paciente, se sugiere modificar el momento de la toma a la noche.
- Se prefiere utilizar desvenlafaxina en lugar de venlafaxina cuando hay polifarmacia o riesgo de interacciones.
- Se prefiere utilizar escitalopram en lugar de citalopram porque tiene mejor tolerancia y por su perfil de seguridad (menor riesgo de interacciones y de prolongación de QT).
- Recordar que los antidepresivos tricíclicos son potencialmente inapropiados y la paroxetina tiene efectos adversos anticolinérgicos.
Sugerencia de elección de fármacos en pacientes con depresión y…
🐚🍆 Disfunción sexual: considerar mirtazapina o vortioxetina.
🩸Pacientes que utilizan anticoagulantes orales directos (DOACs): considerar mirtazapina o bupropion.
🍽️Anorexia: mirtazapina o paroxetina (mayor aumento de peso y apetito). Estar atentos a posibles efectos anticolinérgicos de paroxetina en adultos mayores.
😴 Insomnio: utilizar mirtazapina o trazodona por su efecto sedante.
😖 Dolor crónico osteoarticular: considerar duloxetina.
🥶 Enfermedad de Parkinson: IRSS o mirtazapina.
🧠 Deterioro cognitivo: evitar antidepresivos con efectos anticolinérgicos (paroxetina/tricíclicos).
🍄 Síntomas psicóticos: considerar quetiapina o aripiprazol en dosis bajas y derivación a psiquiatría.
¿Qué controles debemos realizar?
- Controles de presión arterial: la trazodona y los IRSS pueden causar hipotensión ortostática
- Control de natremia: los IRSS y los duales pueden aumentar el riesgo de hiponatremia. El riesgo es mayor con los IRSS (especialmente el citalopram), tricíclicos, venlafaxina y la duloxetina. Se sugiere un control al inicio y, en pacientes con alto riesgo (quienes además usan diuréticos, antecedente de hiponatremia), considerar un control mensual al menos inicialmente y luego evaluar periodicidad en cada paciente. Los más seguros para evitar la hiponatremia incluyen el bupropión y la trazodona.
