En los últimos años cambiaron ciertas recomendaciones con respecto al rastreo de osteoporosis para prevenir fracturas por fragilidad. En este resumen presentamos los cambios más importantes.
Cuando uno piensa en osteoporosis, rápidamente lo asocia a fracturas. Si bien la osteoporosis no constituye una enfermedad en sí misma, representa uno de los principales factores de riesgo para desarrollar fracturas por fragilidad.
Se estima que la prevalencia de osteoporosis en mujeres mayores de 50 años en Buenos Aires ronda el 18.7%. A su vez, la fractura de cadera (considerada la principal fractura por fragilidad) representa el 25% de todas las fracturas. Las fracturas por fragilidad se asocian a mayor morbimortalidad, internaciones y gastos tanto hospitalarios como intrafamiliares. Se estima que en Argentina se gastan anualmente aproximadamente 300 millones de dólares relacionados a la osteoporosis.
Factores de riesgo para desarrollar fracturas por fragilidad
Dentro de los factores de riesgo que existen para desarrollar fracturas por fragilidad se encuentran a la cabeza la edad y las caídas. Las caídas causan más del 80% de fracturas de cadera.
Otros factores de riesgo importantes son las fracturas por fragilidad previas, el uso crónico de glucocorticoides y la osteoporosis. La osteoporosis incrementa las chances de que una caída resulte en una fractura por fragilidad: el riesgo de fractura de cadera aumenta de 2 a 2,6 veces por cada desvío estándar menor en la densitometría.
Con menor peso también se encuentran el sexo femenino, la postmenopausia, el bajo peso, ciertas enfermedades de base, el tabaquismo, el enolismo, el sedentarismo y el antecedente de fractura de cadera en la madre o padre.
Es importante aclarar a qué llamamos uso crónico de glucocorticoides: hay algunas diferencias entre las fuentes bibliográficas, pero en resumen, se vio que dosis de entre 2,5 mg y 7,5 mg de prednisona (o sus equivalentes) utilizados por 3 meses o más representan un determinante crítico del riesgo de pérdida de masa ósea y fracturas. Especialistas en endocrinología advierten que un uso no crónico sino agudo, pero de manera repetida (por ejemplo: varias inyecciones intramusculares de corticoides por episodios de lumbalgia aguda en un año), también pueden ocasionar pérdida de masa ósea. En la siguiente tabla, se pueden ver las equivalencias entre los glucocorticoides de uso más frecuente.
| GLUCOCORTICOIDE | DOSIS* |
| Hidrocortisona | 10 mg/día |
| Meprednisona | 2 mg/día |
| Dexametasona | 0,4 mg/día |
*a partir de la cual, ante un uso crónico (3 meses o más), aumenta el riesgo de fracturas
Con respecto a las enfermedades de base, existe una larga lista que está asociada a osteoporosis y fracturas. Las mismas se pueden apreciar en la tabla a continuación.
| Endocrinológicas | Autoinmunes | Oncológicas | Medicamentos | Otras |
| Hiperparatiroidismo | Artritis reumatoidea | Mieloma múltiple | Glucocorticoides | Enfermedad renal crónica |
| Diabetes | Otras | Cáncer óseo | Ciclosporina | Enfermedades malabsortivas / TCA / Deficiencia de vit D y calcio |
| Hipertiroidismo | Fenobarbital y fenitoína | Enfermedades óseas metabólicas | ||
| Hipogonadismo | Heparina | Enfermedad hepática | ||
| Cushing | Tiazolidinedionas | VIH | ||
| Hipercalciuria | AMPD |
Rastreo de osteoporosis para la prevención de fracturas por fragilidad
¿Qué se hacía hasta ahora?
En nuestra práctica cotidiana, solemos implementar lo que sugiere la fuerza de tareas estadounidense: rastrear osteoporosis con densitometría (DMO) en mujeres de 65 años o más (recomendación grado B) o en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con al menos un factor de riesgo para desarrollar fracturas por fragilidad. Con respecto a los hombres, la recomendación es grado I ya que no hay evidencia suficiente.
Cambio en la práctica
Recientemente, la fuerza de tareas canadiense, propuso abordar este tema de una manera diferente.
Para mujeres de 65 años o más (recomendación condicional, baja certeza de la evidencia):
- No pedir DMO inicialmente, sino primero evaluar el riesgo de fractura (la calculadora FRAX es la que mejor se ajusta a nuestro medio)
- Hacer toma de decisiones compartidas para discutir los pros y contras del tratamiento farmacológico de la osteoporosis. Desarrollaron su propia herramienta (algo muy similar a lo que hizo la Mayo Clinic, pero con datos de población canadiense)
- Pedir DMO sólo si se acuerda con la paciente que el tratamiento de la osteoporosis podría ser beneficioso en su caso.
- En caso de aceptar un eventual tratamiento, recalcular el riesgo con los valores obtenidos en la DMO y estimar el beneficio.
Este cambio se debe a que, en mujeres mayores de 65 años, valorar primero el riesgo de fractura permite identificar mejor a las pacientes de mayor riesgo quienes más se benefician de estudios o tratamientos, reduciendo pruebas innecesarias. Además, los estudios sobre preferencias indican que las mujeres prefieren decisiones informadas y personalizadas, ya que la aceptación del tratamiento es variable.
Para mujeres menores de 65 años o en hombres (recomendación fuerte, muy baja certeza de la evidencia):
- No se recomienda el rastreo sistemático con DMO.
- Priorizar el criterio clínico, monitorear cambios en el estado de salud y factores de riesgo.
Este cambio se debe a que no existe buena evidencia de que el rastreo beneficie a mujeres menores de 65 y hombres (evidencia incierta o indirecta), y existen potenciales riesgos asociados al sobrediagnóstico y el sobretratamiento (efectos adversos del tratamiento farmacológico).
Lo que aún no está del todo dilucidado es con qué frecuencia se debe rastrear. Lo único que se sabe hasta el momento es que repetir la densitometría a los 3 a 8 años no mejoró la predicción del riesgo de fractura. Se deben considerar las comorbilidades y la esperanza de vida para establecer los límites superiores de edad. Una vez más, el criterio clínico es lo que manda.
Finalmente, y con respecto a los marcadores bioquímicos, también existe un vacío de información. Si bien el uso de marcadores bioquímicos en ensayos clínicos ha sido útil para comprender el mecanismo de acción de los agentes terapéuticos, su papel en la atención de pacientes individuales no está bien establecido. La medición se complica por la gran variabilidad aleatoria intrapaciente; la variabilidad biológica (edad, sexo, índice de masa corporal, variación circadiana y menstrual); y la deficiente estandarización de la mayoría de los ensayos. Estos problemas han dificultado su uso generalizado en la práctica clínica. Sin embargo, muchos especialistas lo utilizan para definir conductas terapéuticas, por ejemplo, en aquellas pacientes en las que las densitometrías no son concluyentes o no pueden realizarse (por ejemplo, en quienes tienen artrosis severa de columna y prótesis de cadera).
