El JAMA acaba de publicar un interesante artículo sobre los pacientes que presentan sobrecarga de volumen.
La sobrecarga de volumen intravascular es un estado de expansión anormal del compartimento intravascular, se diagnostica clínicamente cuando los pacientes presentan síntomas como disnea, aumento de peso o edema y signos de volumen excesivo como crepitantes pulmonares, edema pulmonar y periférico, y distensión venosa yugular.
Las condiciones que aumentan el riesgo de sobrecarga de volumen intravascular incluyen insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cirrosis y administración excesiva de líquido intravenoso.
La evaluación precisa e identificación de la sobrecarga de volumen afectan la toma de decisiones clínicas sobre cuando se internan, con qué se tratan y reconocer si existe descompensación clínica.
Los pacientes hospitalizados pueden ser evaluados diariamente por sobrecarga de volumen mediante la evaluación de síntomas (como disnea y ortopnea) y signos (como edema periférico, crepitantes en la auscultación pulmonar y peso diario).
El examen físico y los hallazgos POCUS proporcionan información sin demora, mientras que los resultados de estudios radiológicos y de laboratorio tardan más en estar disponibles.
Aunque lograr una evaluación precisa del estado volumétrico puede ser complicado en pacientes hospitalizados, la evaluación y manejo precisos del estado de los líquidos puede prevenir complicaciones como edema pulmonar o una mala cicatrización de heridas asociada al edema periférico.
La sobrecarga de volumen intravascular es causada por retención de sodio y agua, con posterior expansión volumétrica plasmática y aumento de presiones hidrostáticas.
La sobrecarga de volumen intravascular es provocada por el relleno arterial, un proceso en el que el cuerpo percibe un bajo volumen circulante efectivo, incluso si el volumen sanguíneo total es normal o alto.
Este proceso, a menudo asociado con insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o cirrosis, conduce a la activación neurohormonal del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la vasopresina arginina.
El edema periférico ocurre cuando la filtración capilar supera los límites del drenaje linfático, lo que provoca la acumulación de líquido en el espacio intersticial.
Otros factores que contribuyen al edema periférico incluyen el aumento de la presión hidrostática intravascular debido a la sobrecarga de volumen intravascular, el aumento de la permeabilidad vascular y la presión oncótica plasmática.
La disminución de la presión oncótica asociada a la hipoalbuminemia puede estar causada por condiciones como insuficiencia hepática, desnutrición y proteinuria.
Puede producirse un aumento de la presión intravascular sin sobrecarga volumétrica en pacientes con trombosis venosa profunda o insuficiencia venosa crónica.
El edema periférico depende de la gravedad y normalmente se desarrolla primero en los pies y asciende por las piernas.
Sin embargo, el edema sacro y escrotal también es común, especialmente en pacientes postrados en cama.
Varios medicamentos como los bloqueantes cálcicos y los gabapentinoides pueden causar edema periférico en ausencia de sobrecarga de volumen, principalmente por dilatación de arteríolas que aumenta la presión hidrostática capilar.
Los crepitantes pulmonares ocurren cuando un número de alvéolos se abren durante la inspiración tras haber sido obstruidos en la espiración debido a la acumulación de líquido alveolar o inflamación.
Las líneas pulmonares B identificadas en POCUS son artefactos ecográficos causados por edema intersticial y aumento de líquido que aparecen como líneas verticales ecogénicas que se extienden perpendicularmente desde la línea pleural en la parte superior de la imagen ultrasonográfica hacia el parénquima pulmonar.
El edema intersticial y el edema pulmonar también generan densidades en radiografías torácicas, como las líneas B de Kerley, que son líneas horizontales en la periferia pulmonar que denotan septos interlobulares engrosados y edematosos.
Otros hallazgos radiográficos en tórax que sugieren sobrecarga volumétrica incluyen el cuffing peribronquial, que es edema de las paredes bronquiales debido a congestión vascular pulmonar, y opacidades brumosas en la zona perihilar causadas por edema pulmonar.
Con la sobrecarga de volumen intravascular, un aumento del retorno de líquido venoso eleva la presión del auricular derecho, lo que provoca distensión venosa yugular que puede identificarse en el examen físico o con POCUS.
También se produce dilatación de la vena cava inferior que puede medirse utilizando POCUS.
Sin embargo, la distensión venosa yugular y la dilatación de la vena cava inferior también pueden deberse a condiciones distintas a la sobrecarga volumétrica (como derrame pericárdico, embolia pulmonar e hipertensión pulmonar).
El péptido natriurético cerebral (PNA) es una hormona secretada por los miocardiocitos en los ventrículos cardíacos en respuesta al estiramiento causado por el aumento del volumen sanguíneo ventricular; la prohormona de la PNA es el péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-proNPA).
Tanto PNA como NT-proBNP se miden en plasma, y los valores de referencia de laboratorio varían según la institución.
Entre los individuos euvolémicos, los niveles de BNP y NT-proBNP son más altos con la edad avanzada, el sexo femenino, la insuficiencia renal y la hipertensión pulmonar, y son más bajos entre personas con obesidad o diabetes (tanto tipo 1 como tipo 2).
Los pacientes con sobrecarga volumétrica suelen tener
Disnea
Ortopnea
Edema periférico
Aumento de peso
Disnea paroxística nocturna (despertarse del sueño debido a la falta de aire).
La ortopnea se obtiene mejor preguntando cuántas almohadas se usan al dormir o si el paciente necesita dormir erguido.
Síntomas adicionales como saciedad temprana, molestias abdominales e hinchazón pueden aparecer cuando la sobrecarga de volumen provoca congestión esplácnica o visceral que conduce a distensión abdominal. Aunque el aumento rápido de peso (por ej., >0,45-0,91 kg en varios días) puede sugerir sobrecarga volumétrica (especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca conocida), el aumento de peso podría atribuirse a otras causas como edema idiopático o aumento de la ingesta calórica.
POCUS es una herramienta de imagen no invasiva que puede utilizarse en la evaluación del estado de volumen junto al paciente hospitalizado o en urgencias.
Para determinar el estado de volumen, POCUS típicamente evalúa la vena cava inferior, la vena yugular interna y el parénquima pulmonar, utilizando 3 sondas comúnmente utilizadas: sondas lineales de alta frecuencia, sondas de matriz en fase de baja frecuencia y sondas curvilíneas de baja frecuencia.
En la imagen ultrasonográfica, las estructuras llenas de líquido parecen hipoecoicas (oscuras), mientras que superficies llenas de aire o altamente reflectantes, como pleura o hueso, parecen hiperecoicas (brillantes). Las ondas de ultrasonido penetran mal en los huesos y el aire, lo que a menudo provoca sombras acústicas, lo que limita la adquisición de imágenes.
Se prefiere estudiar la posibilidad de edema pulmonar mediante ecografía. Las líneas B pueden identificarse como líneas verticales e hiperecóicas que surgen de la línea pleural, extendiéndose hasta el borde inferior de la pantalla de ultrasonido (con una profundidad de al menos 12 cm).
Las líneas B patológicas se definen como la presencia de 3 o más líneas B dentro de un espacio intercostal (patrón B) o la suma del número total de líneas B dentro del tórax anterolateral (recuento de líneas B).
Referencia
February 23, 2026. doi:10.1001/jama.2026.0446
