El programa de detección de cáncer de mama del Reino Unido se lleva a cabo desde 1988.

Se invita a las mujeres a hacerse una primera mamografía entre los 50 y los 53 años, y nuevamente cada tres años hasta los 70 años, después de lo cual pueden optar por hacerse más pruebas.

Los ensayos están evaluando si el período de detección debe extenderse, comenzando a los 47 años hasta los 73.

Mientras tanto, existe indignación pública por la falta de pruebas de detección durante la pandemia, y una petición pide al Gobierno que invierta más en el programa .  

Supuestamente, un millón de personas se perdieron este estudio durante la pandemia, mientras que una falla informática anterior significó que 450,000 no fueron invitadas.

Razones para el sobrediagnóstico

Antes de analizar específicamente el examen de mama, pensemos en cómo el examen puede causar daño. Especialmente sobre el sesgo de tiempo de anticipación. Tengo 46 años. Digamos que actualmente tengo un cáncer que no conozco.

Si desarrollo síntomas a los 53 años, parece bastante indolente, así que tengo un período de control de ‘observar y esperar’, luego me someto a una cirugía y quimioterapia que funciona un poco, luego muero de cáncer a los 65.

Mi tiempo de sobrevida será tener 12 años.

Si me hago un escáner de cuerpo completo mañana (a los 46 años, recuerde) y se encuentra el cáncer, tengo varios tratamientos que funcionan por un tiempo y luego dejan de funcionar, y aún así muero a los 65 años.

En ese caso, mi tiempo de supervivencia será tener 19 años.

Eso se consideraría un éxito: siete años adicionales de sobrevida después del diagnóstico.

Pero acabo de cambiar siete años de vida aparentemente saludable por siete años de preocupación por mi cáncer, y no voy a vivir más.

Fig. 1 Sesgo de tiempo de anticipación

Es importante que se demuestre que los programas de detección mejoran la sobrevida en la realidad, no solo mediante el uso del sesgo de tiempo de anticipación; es por eso que los criterios de detección incluyen la necesidad de una etapa temprana reconocible y una buena comprensión de la historia natural de la condición y un tratamiento aceptado.

Sin estos elementos, podríamos estar reemplazando años de vida de buena calidad por años de vida de peor calidad.

A continuación, debemos considerar el hecho de que no todos los cánceres causan daño.

En las últimas décadas, hemos logrado avances asombrosos en la reducción de las muertes por enfermedades cardiovasculares: la esperanza de vida global promedio por ECV aumentó en más de 6 años entre 2000 y 2019.

Todos tenemos que morir de algo, por lo que las enfermedades propias de la vejez, como el cáncer y la demencia, inevitablemente van a aumentar.

Si buscamos cánceres que nunca causarán daño, ocurrirá un sobrediagnóstico.

Por ejemplo, los estudios de autopsias muestran que hasta la mitad de los hombres de 70 años tendrán un foco de cáncer en la próstata, pero muchos de estos cánceres serán tumores de crecimiento lento que no habrían causado daño.

El aumento de las pruebas de PSA no enfocadas ha generado preocupaciones de que muchos hombres están siendo diagnosticados y sufren de ansiedad y procedimientos médicos innecesarios .

Finalmente, debemos recordar que cada prueba tiene una sensibilidad y una especificidad, que generalmente son inferiores al 100%.

Una prueba muy sensible no pasará por alto a nadie con la enfermedad, pero detectará a algunas personas que no la tienen.

Una prueba muy específica no detectará ningún falso positivo, pero no detectará a algunas personas que sí tienen la enfermedad.

Si mejora la sensibilidad de una prueba, es probable que disminuya la especificidad, y viceversa, por lo que se debe encontrar un equilibrio entre los dos.

Es difícil saber cuántos falsos negativos hay en el programa de cribado de mamas. Se describe como un evento ‘muy ocasional’  y en el pasado se ha cuantificado en 0,2 por cada 1000 mujeres examinadas , pero los falsos positivos son otra cosa.

Falsos positivos 
Por cada 100 mujeres examinadas con una mamografía, a unas cuatro se les indicará que deben realizarse más pruebas, que posiblemente incluyan una ecografía o una biopsia.

Eso no significa que el 4% de las mujeres examinadas tengan cáncer: tres de esas cuatro se asegurarán después de esas pruebas adicionales de que todo está bien y que pueden volver al retiro normal de tres años, lo que da una tasa de recuperación de aproximadamente el 1 %. de cáncer.

Por supuesto, algunas mujeres habrán resultado perjudicadas por este proceso.

Se habrán ausentado del trabajo para las citas, habrán estado ansiosas por los resultados, tal vez hayan tenido una infección iatrogénica o un hematoma de una biopsia.

Algunos pueden desarrollar una ansiedad relacionada con la salud más severa y continua.

Sin embargo, mucha gente diría que todos estos falsos positivos son posiblemente un precio que vale la pena pagar dada la cantidad de vidas que se salvan.

Pero, ¿todas las mujeres a las que se les diagnosticó cáncer de mama mediante pruebas de detección habrían muerto a causa de su cáncer?

Hemos visto que el aumento de las pruebas de PSA podría detectar a hombres que habrían permanecido felizmente inconscientes de que tenían cáncer de próstata hasta que murieran de otra cosa.

¿Podría ser este también el caso del cáncer de mama?

Del 1% de las personas diagnosticadas con cáncer de mama, una de cada cinco tendrá carcinoma ductal in situ (CDIS), donde las células cancerosas solo se encuentran en los conductos lácteos.

Desde principios de la década de 1990, la incidencia de CDIS se ha triplicado, mientras que la incidencia de cáncer de mama invasivo ha aumentado casi una sexta parte.

Gran parte de esta diferencia se debe presumiblemente a la enfermedad detectada por el rastreo.

No comprendemos completamente los riesgos a largo plazo de desarrollar cáncer de mama invasivo a causa del CDIS, o de morir a causa de él, lo que significa que las mujeres a las que se les detectó CDIS mediante pruebas de detección se encuentran en una posición difícil. Y también lo son sus médicos.

Es psicológicamente difícil vivir con un cáncer que elige no tratar, pero para algunas mujeres, el tratamiento causará más daño que beneficio.

Un estudio de cohorte reciente (1) ha examinado a más de 35.000 mujeres con CDIS detectado mediante rastreo e identificó que, como grupo, tienen un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo y de muerte por cáncer de mama que la población general.

Pero el estudio reconoce que habrá algunas mujeres para las que el tratamiento podría no ser necesario, y se necesitan más ensayos para saber quiénes son.

Actualmente se están realizando algunos ensayos de este tipo, que asignan al azar a mujeres evaluadas con CDIS de bajo riesgo a tratamiento estándar o no quirúrgico. (1)

Cómo pueden ayudar los médicos de familia a los pacientes.

 
Los médicos de familia no tienen mucha participación en el programa de detección de cáncer de mama, pero las mujeres suelen preguntar si deben hacerse una mamografía.

Por lo general, son las que escucharon algo o han leído sobre el sobrediagnóstico.

¿Qué decirles a los pacientes?

Estas cifras: por cada 100 mujeres que se hacen la prueba, se salvará una vida y tres mujeres serán tratadas por un cáncer que nunca hubiera puesto en peligro su vida.

Entonces, por las 1300 vidas salvadas por el programa de detección cada año, a 4000 mujeres se les ofrece un tratamiento que no necesitaban.

La radiación de recibir una mamografía cada tres años entre las edades de 50 y 70 también causará un aumento muy pequeño en el riesgo de cáncer de por vida.

Les digo que depende de ellos usar esa información y el prospecto adjunto para decidir si se realiza o no un rastreo.

Al final, todos manejamos el riesgo de manera diferente.

Las personas que llegan al aeropuerto cuatro horas antes de un vuelo pueden tomar decisiones diferentes de las que llegan justo cuando se está por cerrar la puerta.

Como profesionales de la salud, lo mejor que podemos hacer es ser honestos acerca de los beneficios y riesgos de las pruebas de detección y esperar que nuestros pacientes estén contentos con las decisiones que han tomado.

Referencias:

(1) https://www-bmj-com.hospitalitaliano.idm.oclc.org/content/369/bmj.m1570