Escrito por La esperanza de vida figura cada vez más en los cálculos sobre si exámenes y tratamientos son apropiados.
En su visita anual, el médico de RS le pregunta si planea continuar haciéndose mamografías periódicas para detectar cáncer de mama, y luego le recuerda que han pasado casi 10 años desde su última colonoscopia.
Ella tiene 76 años.
Algunos pacientes se sienten desprotegidos cuando el médico les dice que no haría falta seguir haciéndose los estudios.
La edad de la paciente por sí sola puede ser un argumento en contra de realizar más mamografías.
La Fuerza de Tareas de Estados Unidos, en su último borrador de guías, recomienda la detección con mamografía para mujeres de 40 a 74 años, pero dice que “la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de la detección mamografía en mujeres de 75 años o más”.
El rastreo de cáncer colorrectal, con una colonoscopia o con una prueba menos invasiva, se vuelve igualmente cuestionable en edades avanzadas.
La Fuerza de Tareas le da una calificación de C para aquellos de 76 a 85 años, lo que significa que hay “al menos certeza moderada de que el beneficio neto es pequeño”.
Sólo debe ofrecerse de forma selectiva, según las recomendaciones.
Pero, ¿qué más hay de cierto en esta mujer hipotética?. ¿Está caminando todos los días?, ¿Tiene o tuvo alguna enfermedad del corazón?, Sus padres vivieron hasta bien entrados los 90 años?, ¿fuma?
Cualquiera o todos estos factores afectan su esperanza de vida, lo que a su vez podría hacer que las futuras pruebas de detección de cáncer sean útiles, inútiles o en realidad dañinas.
Las mismas consideraciones se aplican a una serie de problemas de salud.
Decisiones a edades más avanzadas, incluidas las que involucran regímenes de medicamentos, cirugías, otros tratamientos y exámenes de detección son complejas.
El Dr. S Woloshin, internista y director del Centro de Medicina y Medios en el Instituto Dartmouth dijo: “No tiene sentido trazar estas líneas por edad”, “Es la edad más otros factores que limitan tu vida.”
Lentamente, por lo tanto, algunas asociaciones médicas y de defensa de la salud han comenzado a cambiar sus enfoques, basando las recomendaciones sobre pruebas y tratamientos sobre la esperanza de vida y no simplemente sobre la edad.
“La esperanza de vida nos da más información que la edad sola”, dijo Dr. Sei Lee, geriatra de la Universidad de California, San Francisco. “Conduce a una mejor toma de decisiones con más frecuencia”.
Algunas recomendaciones recientes del grupo de trabajo ya reflejan este amplio punto de vista.
Para las personas mayores que se someten a pruebas de cáncer de pulmón, por ejemplo, las directrices aconsejan considerar factores como el historial de tabaquismo y “un problema de salud que limita sustancialmente la esperanza de vida” en decidir cuándo interrumpir el rastreo.
Las pautas de detección colorrectal del grupo de trabajo exigen teniendo en cuenta el “estado de salud” de un paciente mayor (p. ej., expectativa de vida, condiciones comórbidas), estado previo de detección y preferencias individuales”.
El Colegio Americano de Médicos incorpora de manera similar la expectativa de vida en sus pautas de detección del cáncer de próstata; también lo hace la Sociedad Americana del Cáncer, en sus recomendaciones para la detección del cáncer de mama para mujeres mayores de 55 años.
Pero, ¿cómo saber cuánto tiempo vivirá esta mujer de 76 años?, ¿alguien sabe?
Una persona de 75 años tiene una esperanza de vida promedio de 12 años. Pero cuando la Dra. Eric Widera, geriatra de la Universidad de California, San Francisco, analizó los datos del censo de 2019, encontró enormes variación.
Los datos muestran que las personas de 75 años menos saludables, aquellas por debajo del percentilo 10, fueron probables que murieran en unos tres años.
Aquellos por encima del percentilo 10 probablemente vivirán otros 20 años más o menos.
Todas estas predicciones se basan en promedios y no pueden precisar la vida.
La expectativa individual.
Pero así como los médicos usan constantemente el riesgo calculadoras de riesgo para decidir, por ejemplo, si prescribir medicamentos para prevenir osteoporosis o enfermedades cardíacas, los consumidores pueden usar herramientas en línea para obtener estimaciones aproximadas.
Por ejemplo, el Dr. Woloshin y su esposa la Dra. Lisa Schwartz, ayudó al Instituto Nacional del Cáncer a desarrollar Know Your Chances (Conozca sus chances), que se puso en línea en 2015.
Inicialmente, usaba edad, sexo y raza (pero solo dos, negro o blanco, debido a limitaciones de datos) para predecir las probabilidades de morir por enfermedades comunes específicas y las probabilidades de mortalidad en general en un lapso de cinco a 20 años.
El Instituto revisó recientemente la calculadora para agregar el estado de fumador, un factor crítico en la esperanza de vida y que, a diferencia de los otros criterios sobre los que los usuarios tienen cierto control.
“Las elecciones personales son impulsadas por prioridades y miedos, pero la información objetiva puede ayudar a fundamentar esas decisiones”, dijo el Dr. Barnett Kramer, un oncólogo que dirigió la División de Prevención del Cáncer cuando publicó la calculadora.
Lo llamó “un antídoto para algunas de las campañas de alarmismo” que los pacientes ven todo el tiempo en la televisión”, cortesía de laboratorios, organizaciones médicas, grupos de defensa y alarmistas informes de los medios. “Cuanta más información puedan obtener de estas asociaciones, más pueden armarse contra las opciones de atención médica eso no los ayuda”, dijo el Dr. Kramer.
Las pruebas innecesarias pueden llevar a sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Una serie de instituciones y grupos de salud brindan servicios específicos para cada enfermedad.
Calculadoras en línea.
El Colegio Americano de Cardiología ofrece una “estimador de riesgo” de enfermedad cardiovascular.
El Instituto Americano de cáncer tiene una calculadora que evalúa el riesgo de cáncer de mama y el Memorial Sloan Kettering Cancer Center proporciona uno para el cáncer de pulmón.
Sin embargo, las calculadoras que analizan enfermedades individuales no suelen comparar los riesgos con los de mortalidad por otras causas. No les da contexto.
Probablemente la herramienta en línea más amplia para estimar la esperanza de vida en adultos mayores es ePrognosis (1), desarrollada en 2011 por el Dr. Widera y varios otros geriatras e investigadores.
Diseñada para ser utilizada por profesionales de la salud, pero también disponible para las personas, ofrece cerca de dos docenas de escalas geriátricas validadas que estiman la mortalidad y discapacidad.
Las calculadoras, unas para pacientes que viven solos y otras para aquellos en hogares de ancianos u hospitales, incorporan considerable información sobre el historial de salud y la capacidad funcional actual.
Afortunadamente, hay un instrumento de “tiempo para beneficiarse” que ilustra qué evaluaciones e intervenciones pueden seguir siendo útiles en esperanzas de vida específicas.
Considere a nuestra hipotética mujer de 76 años.
Si es sana, nunca fumó y no experimenta problemas con las actividades diarias y es capaz, entre otras cosas, de caminar 10 cuadras sin dificultad, una escala de mortalidad en ePrognosis muestra que su esperanza de vida hace que la mamografía sea una elección razonable, independientemente de lo que dicen las pautas de edad.
“El riesgo de usar sólo la edad como punto de corte significa que a veces estamos subtratando” a los adultos mayores muy saludables, dijo el Dr. Widera.
Si es una ex fumadora con enfermedad pulmonar, diabetes y limitación movilidad, por otro lado, la calculadora indica que mientras ella probablemente debería seguir tomando una estatina, puede darle fin al rastreo de cáncer de mama.
“Mortalidad competitiva”: la posibilidad de que otra enfermedad cause su muerte antes de la que está siendo examinada, significa que ella probablemente no vivirá lo suficiente para ver un beneficio.
Por supuesto, los pacientes seguirán tomando sus propias decisiones.
La expectativa de vida es una guía, no un límite en la atención médica.
Algunas personas mayores nunca querrán detener sus estudios preventivos, incluso cuando los datos muestran que ya no son útiles.
Y algunos tienen exactamente cero interés en discutir su expectativa; lo mismo pasa con algunos médicos.
Cualquiera de las partes puede sobre o subestimar los riesgos y beneficios.
Algunos pacientes simplemente dirán: “Tuve un tío abuelo que vivió hasta los 103”.
O si le dices a alguien, ‘Tus posibilidades de sobrevida a largo plazo son de una en 1.000’, un fuerte mecanismo psicológico lleva a la gente a decir, ‘Oh, gracias a Dios, yo Pensé que era inútil. Lo vi todo el tiempo”.
Pero para aquellos que buscan tomar decisiones de salud basadas en evidencia los cálculos, las herramientas en línea proporcionan un contexto valioso más allá de la edad solamente.
Teniendo en cuenta la esperanza de vida proyectada, “usted sabrá en qué centrarse, en lugar de estar asustado por lo que sea que esté en las noticias ese día”, dijo el Dr. Woloshin.
Los desarrolladores quieren que los pacientes discutan estas predicciones con sus médicos, sin embargo, y la precaución de no tomar decisiones sin su participación.
Esto puede ser un punto de partida para las conversaciones con los pacientes.
Es posible tomar decisiones mucho más informadas!
Artículo publicado en
https://eprognosis.ucsf.edu/index.php
