Individualizando el tratamiento DBT a los pacientes ancianos.

Hace poco el JAMA acaba de publicar una revisión incorporando los nuevos hipoglucemiantes al tratamiento de los ancianos con DBT.

Loa adultos mayores (≥65 años) constituyen la mitad de la población con diabetes tipo 2.

En comparación con los adultos más jóvenes, los adultos mayores son más heterogéneos en cuanto a la duración de la enfermedad, las

complicaciones relacionadas con la diabetes, las condiciones comórbidas y el estado funcional.

Personalizar mejor la atención diabética de los adultos mayores ha sido un desafío a largo plazo, especialmente porque muchos ensayos antiguos sobre

reducción de la glucosa no incluyeron a adultos mayores.

Las guías sobre diabetes para adultos mayores respaldan la individualización del tratamiento de la diabetes en función de las preferencias y el estado de

salud del paciente, lo que incluye sopesar el tiempo de beneficio de un tratamiento particular frente a la esperanza de vida estimada.

Por ejemplo, las Guías de la Asociación Americana de Diabetes recomiendan objetivos de control de la glucosa más indulgentes (y, por extensión,

la intensidad del tratamiento) para los adultos mayores con una esperanza de vida más corta y una mayor complejidad médica.

Si bien hay consenso general con respecto a este enfoque, el tratamiento de la DBT2 está experimentando una revolución en el crecimiento de las clases

de medicamentos disponibles.

Ensayos recientes y la inclusión de adultos mayores

Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (Ag GLP1) y los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa ((-)SGLT2) son clases de fármacos

más nuevas que, producen beneficios cardiovasculares y renales en poblaciones seleccionadas de adultos con diabetes tipo 2.

Los beneficios CV de los Ag GLP1 o (-)SGLT2 surgieron de 3 a 18 meses después del inicio del tratamiento.

Recientemente, también se ha demostrado que el tratamiento con tirzepatida, un polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa y Ag GLP1 (GIP/Ag GLP1),

induce una pérdida de peso considerable, y los ensayos con respecto a las acciones CV están en marcha.

 

Para estos resultados se han incluido una gran proporción de adultos de 65 años o más.

Sin embargo, la representación entre los adultos de 75 años y más ha sido mucho menor (rango, 6,3%-11%) y aquellos con comorbilidades importantes (p. ej.,

enfermedad cardiovascular, episodios hipoglucémicos frecuentes, diagnóstico reciente de cáncer) o deficiencias funcionales continúan siendo excluidos para

minimizar los eventos adversos de los medicamentos en adultos mayores vulnerables. Sin embargo, esto también limita la generalización de los resultados de

los estudios sobre eficacia y riesgos para adultos mayores con más fragilidad y complejidad clínica, creando una importante brecha de conocimiento para

pacientes y médicos.

Por ejemplo, los (-)SGLT2 aumentan el riesgo de depleción de volumen, infecciones del tracto urinario e incontinencia urinaria, todos problemas que pueden ser

particularmente graves entre los adultos mayores frágiles.

La pérdida de peso prevista provocada por los Ag GLP1 y los Duales GIP/Ag GLP1 puede provocar una pérdida de masa muscular magra, lo que puede empeorar la

fragilidad y la sarcopenia en los adultos mayores.

Se necesita una mejor orientación sobre cómo asesorar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de estas nuevas clases de fármacos en todo el espectro

del envejecimiento.

Nuevos avances en la caracterización de la heterogeneidad de los adultos mayores:

También se han producido avances en la comprensión de la heterogeneidad en los adultos mayores, incluida la relación entre fragilidad, comorbilidad,

estado funcional o discapacidad y esperanza de vida limitada.

Múltiples instrumentos de evaluación de la fragilidad y herramientas de predicción de la esperanza de vida (algunas específicas para poblaciones

con DBT2) están disponibles para los médicos.

Entre los adultos mayores con DBT2, los estudios que utilizan análisis de clases latentes han identificado tres clases distintas de salud según la comorbilidad subyacente.

La clase 1, que representa más de la mitad de la población, es relativamente sana y tiene la prevalencia más baja de comorbilidades iniciales.

La clase 2 tiene la mayor prevalencia de obesidad, artritis y depresión; y

La clase 3 tiene la mayor prevalencia de afecciones cardiovasculares.

Estos sistemas de clasificación pueden informar un enfoque de tratamiento para adultos mayores con diabetes tipo 2.

Heterogeneidad y eficacia del tratamiento en adultos mayores

Con los avances en la clasificación de los adultos mayores, está comenzando a surgir el grado en que las diferentes dimensiones de heterogeneidad alteran el riesgo-

beneficio de las terapias para reducir la glucemia.

Un estudio de Medicare encontró que la eficacia y seguridad relativas de los Ag GLP1 o los (-)SGLT2 en comparación con los (-) dipeptidil peptidasa 4 eran

similares para los adultos mayores frágiles y no frágiles.

En un estudio analítico de decisiones que evaluó el impacto de la esperanza de vida en los beneficios del tratamiento al agregar Ag GLP1 e (-) SGLT2,

los participantes con menos de 4 años de esperanza de vida obtuvieron ganancias mínimas en la calidad de vida (CV) de estos medicamentos.

Al tener en cuenta la experiencia negativa adicional de las inyecciones de rutina, losAg GLP1 en realidad redujeron la calidad de vida.

Por lo tanto, el impacto general de un tratamiento en la calidad de vida, incluso aquellos con beneficios considerables, puede ser negativo si la esperanza de vida

es corta y la administración del medicamento causa malestar.

Cómo los nuevos medicamentos alteran la atención individualizada de la diabetes

Las opciones ampliadas para la farmacoterapia de la DBT2 y la evidencia en evolución con respecto a la heterogeneidad de los adultos mayores requieren

un enfoque revisado para la atención individualizada en esta población.

La evidencia emergente sugiere un papel cada vez mayor de los Ag GLP1, GIP/AgGLP1 e (-) SGLT2 como opciones de tratamiento importantes para la

mayoría de los adultos mayores.

Si bien crece nuestra comprensión sobre la heterogeneidad de los pacientes y la interacción del tratamiento, existen varios principios para individualizar

la atención de la diabetes a través de la toma de decisiones compartida con los adultos mayores que seguirán siendo destacados para los médicos.

Figura: Toma de decisiones tratamiento ancianos con DBT II.

 

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