Información sobre las vacunas contra Herpes Zóster

El presente resumen surge de la necesidad de acercar información y análisis crítico a los médicos de cabecera, quienes hemos sido sorprendidos en las últimas semanas por consultas por parte de nuestros pacientes sobre nuestra opinión de una vacuna que no solo no está incluida en el calendario nacional de vacunación, sino que además estaba fuera de nuestro radar. La agenda sanitaria se ve absurdamente obligada a discutir la eficacia y pertinencia de la indicación de esta vacuna, debido al interés del laboratorio que la produce, que empezó a comercializarla a partir de marzo de este año, luego de la aprobación por la ANMAT. Dicho laboratorio definió en su estrategia de comunicación impactar de manera directa sobre los usuarios, utilizando mensajes atemorizantes sobre dolor en medios de comunicación masiva, descontextualizando la prevalencia de la enfermedad y sus posibles complicaciones. Por otro lado, debemos tener en cuenta que esta vacuna aún no cuenta con cobertura por parte de obras sociales y prepagas, por lo que el costo debe ser afrontado por parte de quien la reciba. 

La infección por herpes zoster (HZ) es muy prevalente, su incidencia es más alta en personas mayores de 50 años y mujeres, aumenta con la edad  y es más frecuente en inmunocomprometidos y mayores de 18 años con determinadas comorbilidades.

Si bien su mortalidad es baja, puede presentar complicaciones (entre ellas neuralgia postherpética -NPH-) que pueden ocasionar discapacidad y disminuir la calidad de vida, motivos por los que constituye una importante carga para la sociedad, tanto por los costos directos de la asistencia como por la pérdida de productividad de los afectados.

Se estima que más del 99% de los adultos mayores de 40 años se han infectado con el virus varicela zóster y pueden desarrollar HZ. Entre el 20% y 35% de las personas inmunocompetentes tendrán un episodio de HZ a lo largo de su vida, porcentaje que aumenta al 50% en caso de mayores de 80 años que no lo hubieran padecido con anterioridad. La protección contra el HZ está relacionada especialmente con la inmunidad celular, razón por la cual la enfermedad es más frecuente en inmunocomprometidos, en los que la incidencia puede ser 20 a 100 veces superior a la observada en inmunocompetentes; asimismo tienen mayor riesgo de diseminación y compromiso visceral como neumonía, hepatitis, pancreatitis, meningoencefalitis, entre otros.

La recurrencia de HZ es infrecuente, ya que el episodio mismo actúa como refuerzo natural de la inmunidad específica contra el virus. Según distintos autores la posibilidad de recurrencia se da entre el 1% y el 12% de los pacientes, aumenta con el tiempo desde el episodio previo y, en general, afecta un dermatoma diferente al del cuadro inicial.

En este artículo se analizará la vacuna en relación a pacientes inmunocompetentes. En caso de pacientes inmunocomprometidos, sugerimos complementar con información específica para dicho grupo, por ejemplo con el artículo de la Sociedad Argentina de Infectología¹.

Eficacia de la vacuna contra el herpes zóster en inmunocompetentes

Existe una vacuna a virus atenuado (Zostavax©), que en la actualidad no se encuentra disponible en Argentina. Demostró una eficacia del 51,3% para prevenir el HZ y 66,5% para la neuralgia postherpética en mayores de 60 años, pero su efecto es menor que el de la vacuna recombinante, tal como analizaremos en el siguiente párrafo. La eficacia de la vacuna a virus atenuado disminuye con la edad (37,6% en mayores de 70 años) y está contraindicada en los pacientes con inmunosupresión².

La vacuna recombinante contra el HZ (RZV) (Shingrix©), que recientemente ha empezado a ser comercializada en el país, contiene glicoproteína E del virus de la varicela zóster en combinación con un adyuvante (AS01B). Dicha vacuna fue evaluada en dos ensayos.

En uno de ellos³, se incluyeron 15411 personas mayores de 50 años, en 18 países. Durante un seguimiento medio de aproximadamente tres años, RZV redujo el riesgo de desarrollar HZ en un 97,2% (IC del 95%: 93,7-99,0 P<0.001). Se confirmó HZ en 6 personas del grupo RZV y en 210 personas del grupo placebo (tasa de incidencia: 0,3 vs. 9,1 cada 1000 personas-año). No se informaron casos de neuralgia posherpética en el grupo de RZV en comparación con 18 casos informados en el grupo de placebo. El número necesario  de personas a vacunar (NNV) para prevenir 1 caso de HZ fue de 38 y para prevenir 1 caso de neuralgia postherpética fue de 434. Los efectos adversos locales y sistémicos fueron más frecuentes en el grupo RZV (11,4% vs. 2%), sin encontrarse diferencias entre ambos grupos para efectos adversos severos.

El otro ensayo⁴ se realizó teniendo en cuenta los resultados del estudio descripto previamente e incluyó 13900 adultos de 70 años o más, de 18 países, que fueron seguidos durante una media de 3,7 años, la eficacia de RZV para prevenir HZ fue del 90% (IC del 95%: 84,2-93,7 P<0,001), 23 pacientes que recibieron la vacuna desarrollaron HZ frente a 223 que recibieron placebo (incidencia 0.9 vs. 9.2 por 1000 personas-año). Además, la eficacia de la vacuna contra la neuralgia posherpética fue del 88.8% (IC del 95%: 68,7-97,1 P<0.001). El NNV para prevenir HZ fue de 34 y para la neuralgia postherpética de 295. El grupo RZV presentó mayor tasa de efectos adversos (79% vs. 29,5%), sin hallarse diferencia significativa para los efectos adversos graves.

Luego de ser evaluados ambos estudios en análisis de pool, la eficacia resultó cercana al 100% para la prevención del herpes zóster y cercana al 90% para la neuralgia postherpética.

Concluimos que si bien la eficacia de la vacuna es alta, el NNV resulta relativamente elevado, teniendo en cuenta además que el costo debe ser afrontado por el usuario. Recomendamos que en aquellos pacientes que consulten por este tema se lleve adelante un proceso de toma de decisiones compartidas, utilizando la información de esta publicación.

Datos para el consultorio

En pacientes inmunocompetentes, mayores de 50 años, la vacuna recombinante (RZV) puede indicarse independientemente de la historia de varicela o vacunación para dicha enfermedad y no es necesario el testeo serológico previo.

Dosis y vías de adminstración

En pacientes inmunocompetentes la RZV se administra por vía IM en dos dosis separadas por 2 a 6 meses. 

Duración de la protección

Se estima una duración de la protección de 9-11 años. No está recomendado el refuerzo, por el momento.

Contraindicaciones y precauciones

La vacuna está contraindicada en caso de hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.

Coadministración

Esta vacuna puede ser administrada antes, simultáneamente o después de las vacunas contra influenza, neumococo conjugada y polisacárida, dT, dTpa y COVID19. No se recomienda el uso concomitante con otras vacunas debido a la ausencia de datos.

Pacientes que ya tuvieron herpes zóster

Debido a que la recurrencia de la enfermedad a corto plazo (<1 año) no es frecuente, se sugiere vacunar una vez transcurridos 6 a 12 meses luego de un episodio de HZ. 

Cobertura

Se encuentra disponible en los vacunatorios de Plan de Salud. Su costo (junio 2023) es de $35.636. La cobertura dentro del hospital es de un 40% para pacientes mayores de 50 años. En el caso de pacientes inmunocomprometidos, la cobertura queda sujeta a evaluación por parte de auditoría médica.

Bibliografía

1. Recomendaciones 2023 de Vacunación contra el Herpes zóster. Comisión de vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología. Disponible en: https://www.sadi.org.ar/publicaciones/item/1613-recomendaciones-2023-de-vacunacion-contra-el-herpes-zóster
2. Verna M, Carrara C. La vacuna de subunidades recombinantes para herpes zóster demostró ser eficaz en adultos mayores. Evid Act Pract Ambul.2016;19(3):77-78
3. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zóster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 2015; 372:2087.
4. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, et al. Efficacy of the Herpes zóster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. N Engl J Med 2016; 375:1019.