La miocardiopatía hipertrófica es una cardiopatía estructural común, aunque poco reconocida.

Se define como un grosor de la pared del ventrículo izquierdo ≥15 mm en cualquier segmento miocárdico, no explicado por otras afecciones que provoquen un aumento de la carga, como la hipertensión o la estenosis aórtica, ni por infiltración, como la amiloidosis.

El diagnóstico de hipertrofia menos significativa (≥13 mm) es posible si se corroboran los antecedentes familiares o se presenta un genotipo positivo.

Las manifestaciones clínicas son heterogéneas y varían desde enfermedad asintomática hasta muerte súbita cardíaca y enfermedad avanzada que requiere trasplante cardíaco.

Las variantes genéticas que causan miocardiopatía hipertrófica provocan alteraciones en aspectos clave de la función del sarcómero cardíaco, con alteración del ciclo de los puentes cruzados de actomiosina y el consiguiente aumento de la contractilidad de los miocitos y la utilización de ATP.

Algunas variantes de miocardiopatía hipertrófica estudiadas hasta la fecha provocan la liberación de cabezas de miosina de un estado secuestrado, lo que aumenta su disponibilidad para la interacción con la actina

Esta desorganización estructural y fibrosis miocárdica junto con el estrés contribuyen, en última instancia, al fenotipo característico de la miocardiopatía hipertrófica.

Las intervenciones terapéuticas médicas y quirúrgicas iniciales para la miocardiopatía hipertrófica se describieron por primera vez hace más de 60 años.

Los avances en la investigación durante la última década han marcado el comienzo de una nueva era de terapias altamente efectivas y potencialmente modificadoras de la enfermedad, transformando el paradigma terapéutico.

Varios tratamientos prometedores se encuentran actualmente en diversas etapas de desarrollo.

Epidemiología

La miocardiopatía hipertrófica tiene una presencia global con una prevalencia estimada de 1 en 500.

Se ha descrito en al menos 125 países y tiene una prevalencia similar en hombres y mujeres.

Se estima que entre el 80 % y el 90 % de los casos permanecen sin diagnosticar.

Dependiendo de la cohorte estudiada, entre el 30 % y el 60 % de los pacientes presentan variantes genéticas heredadas como rasgos autosómicos dominantes, mientras que no se identifica ninguna variante patogénica en alrededor del 40 %.

Aunque la mortalidad general ha disminuido en las últimas décadas, persisten las disparidades relacionadas con el sexo, la edad y la raza/etnia en los resultados a largo plazo.

Las mujeres con la enfermedad tienen tasas más altas de insuficiencia cardíaca y mortalidad.

Enfermedad obstructiva

Evaluación

La miocardiopatía hipertrófica obstructiva se caracteriza por la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), con un gradiente máximo instantáneo en la ecocardiografía Doppler de ≥30 mmHg, aunque el umbral previsto en el que este gradiente se vuelve hemodinámicamente significativo es ≥50 mmHg en reposo o con provocación fisiológica.

La ecocardiografía con maniobras de provocación, como la maniobra de Valsalva y el ejercicio, es importante para determinar la presencia de obstrucción, ya que solo un tercio de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica presentan obstrucción del tracto de salida en reposo.

El grado de gradientes del TSVI medidos varía considerablemente según la posición del paciente, el método de ejercicio, la hora del día y el estado del volumen.

Tratamientos para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática. Heart 2006;92:1339-44.

Un paso inicial importante, y a menudo pasado por alto, es revisar los tratamientos farmacológicos que pueden agravar la obstrucción del TSVI.

Estos incluyen muchos de los fármacos comúnmente recetados para la hipertensión, como los bloqueadores de los canales de calcio (BCC), los IECA, los ARA II y los diuréticos.

Los nitratos o los (-) de la fosfodiesterasa tipo 5 pueden reducir la precarga y promover la vasodilatación, empeorando la obstrucción.

El uso de estos fármacos debe limitarse en la medida de lo posible.

Además, se debe aconsejar a todos los pacientes sobre modificaciones en el estilo de vida, incluyendo evitar la deshidratación, las comidas copiosas o ricas en carbohidratos y la cafeína. Se ha demostrado que el consumo de alcohol aumenta la obstrucción del TSVI y debe minimizarse.

La tabla muestra estudios de tratamientos farmacológicos para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática.

A pesar de la escasez de datos aleatorizados, con base en datos de series y estudios cruzados, los betabloqueantes no vasodilatadores y los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) siguen siendo los tratamientos de primera línea para la miocardiopatía hipertrófica sintomática.

Los betabloqueantes fueron descritos por primera vez en la década del ´60 por Eugene Braunwald como tratamiento para la “estenosis subaórtica hipertrófica idiopática” y posteriormente se establecieron como terapia de primera línea.

Los betabloqueantes no vasodilatadores (metoprolol, atenolol, bisoprolol y nadolol) son los preferidos.

El único ensayo aleatorizado de estos agentes, un pequeño ensayo controlado aleatorizado (ECA) cruzado, mostró que, en comparación con placebo, el metoprolol redujo significativamente el gradiente del TSVI (P < 0,01) y mejoró la calidad de vida (Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City; P < 0,04).

El metoprolol no mejoró la capacidad de ejercicio ni el consumo máximo de oxígeno ni redujo el péptido natriurético cerebral.

El uso de β-bloqueantes no vasodilatadores como terapia de primera línea es una recomendación de clase I en las pautas de 2024 del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) y de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (Estudios de agentes farmacológicos para el tratamiento de pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática (HCM)

Referencia:

https://www.bmj.com/content/389/bmj-2023-077274