En la consulta ambulatoria muchas decisiones parecen sencillas: pedir una radiografía ante un traumatismo nasal, una tomografía ante una sinusitis que no mejora o un cultivo para identificar el germen responsable. Sin embargo, hacer más estudios no necesariamente da más claridad y, en ocasiones, abre la puerta al sobrediagnóstico, al tratamiento innecesario y a nuevas intervenciones.
La campaña Choosing Wisely Canadá reúne recomendaciones destinadas precisamente a identificar prácticas de bajo valor. Plantea una lista de afecciones de las vías aéreas superiores que ocurren con mucha frecuencia en la población infantil.
Seleccionamos cinco recomendaciones relevantes. No todas son exclusivamente pediátricas, pero comparten una misma idea: cuando la evaluación clínica permite tomar una decisión razonable, agregar estudios o tratamientos que no modificarán la conducta rara vez aporta beneficio.
1. Sinusitis aguda: no toda secreción purulenta necesita antibióticos
La enorme mayoría de las rinosinusitis agudas son virales mientras que las infecciones bacterianas representan un 2 a 10% de los episodios. El desafío es que los síntomas se superponen. El color de las secreciones nasales, por sí solo, no permite distinguir entre ambas etiologías.
La sospecha de rinosinusitis bacteriana aguda aumenta cuando los síntomas presentan una evolución compatible: persistencia sin mejoría, empeoramiento luego de una mejoría inicial o enfermedad de mayor intensidad. Las recomendaciones canadienses utilizan además la combinación de síntomas nasales y faciales persistentes durante más de 7 a 10 días y destacan que la infección bacteriana es poco probable durante los primeros días del cuadro. Esto tiene una consecuencia práctica: el tiempo de evolución forma parte del diagnóstico. La presencia de secreción nasal, congestión o dolor facial al comienzo de una infección respiratoria no constituye por sí misma una indicación de antibióticos.
En el consultorio
Antes de prescribir un antibiótico vale la pena reconstruir la evolución: ¿cuántos días lleva?, ¿venía mejorando y volvió a empeorar?, ¿hay signos de enfermedad grave? Muchas veces la intervención más útil será explicar al paciente y su familia cuál es la evolución esperable y cuáles son los signos que justificarían una nueva evaluación.
2. Sinusitis aguda: una tomografía anormal no significa sinusitis bacteriana
Pedir una imagen puede dar una sensación de mayor certeza diagnóstica. En la rinosinusitis aguda no complicada ocurre casi lo contrario.
La tomografía computarizada es muy sensible para detectar alteraciones de los senos paranasales, pero los hallazgos habituales —engrosamiento mucoso, opacificación o niveles hidroaéreos— son poco específicos. Pueden observarse tanto en infecciones virales como bacterianas e incluso en personas sin síntomas.
Un dato ilustra particularmente bien el problema: en un estudio de personas jóvenes con un resfrío reciente, el 87% presentó alteraciones significativas de los senos maxilares en la tomografía. En otras palabras, la imagen puede ser anormal precisamente porque el paciente está cursando una infección respiratoria viral.
Por eso, en una rinosinusitis aguda no complicada la tomografía no permite responder la pregunta que realmente interesa: ¿este paciente necesita antibióticos?
Su lugar es diferente cuando existe sospecha de una complicación o de un diagnóstico alternativo. Cefalea intensa, alteración del sensorio, edema facial importante, proptosis, compromiso ocular o signos neurológicos cambian el escenario y pueden justificar estudios por imágenes.
En el consultorio
Si el objetivo del estudio es simplemente decidir si una sinusitis es viral o bacteriana, la tomografía probablemente no resolverá la duda. La pregunta antes de solicitarla debería ser otra: ¿sospecho una complicación cuya identificación vaya a modificar la conducta?
3. ¿Y la radiografía de senos paranasales en pacientes con sinusitis?
Si la tomografía tiene limitaciones para diferenciar una infección viral de una bacteriana, la radiografía simple aporta todavía menos. Los niveles hidroaéreos y la opacificación pueden aparecer en algunos pacientes, pero no permiten establecer la etiología ni confirmar o descartar adecuadamente una rinosinusitis. Además, la anatomía de los senos etmoidales y de sus vías de drenaje se evalúa pobremente con esta técnica. Por este motivo, Choosing Wisely recomienda directamente no solicitar radiografías simples de senos paranasales para estudiar una sinusitis.
En el consultorio
Ante una rinosinusitis aguda, la decisión sigue siendo fundamentalmente clínica. La radiografía no debería utilizarse como una manera de “confirmar” la sospecha ni como paso previo a decidir la indicación de antibióticos.
4. ¿Tiene sentido hacer un hisopado nasal?
Cuando pensamos en una infección bacteriana resulta intuitivo intentar identificar el microorganismo. En la rinosinusitis bacteriana aguda no complicada, sin embargo, un hisopado de la cavidad nasal generalmente no ayuda.
La nariz está colonizada por múltiples microorganismos. Por eso, el resultado de un hisopado nasal puede reflejar simplemente la flora presente y correlacionarse pobremente con el microorganismo responsable de la infección. El diagnóstico de una rinosinusitis bacteriana aguda continúa siendo fundamentalmente clínico y, cuando está indicado un antibiótico, la elección empírica considera los microorganismos habituales, los patrones locales de resistencia y las características del paciente.
Otra situación son las formas complicadas. Cuando realmente es necesario identificar al microorganismo —por ejemplo, ante determinadas complicaciones orbitarias o intracraneales— las muestras obtenidas mediante procedimientos dirigidos, como el cultivo endoscópico del meato medio o la aspiración del seno, resultan más representativas.
En el consultorio
Un cultivo solo es útil si la muestra representa razonablemente el sitio de la infección y si su resultado puede cambiar una decisión terapéutica. En una sinusitis aguda no complicada, un hisopado nasal positivo puede aportar más confusión que información.
5. Traumatismo nasal: la radiografía tampoco decide la conducta
Después de un golpe en la nariz es habitual que aparezca otra pregunta: “¿No habría que hacer una radiografía para saber si está fracturada?”. Choosing Wisely recomienda no solicitar rutinariamente una radiografía simple en la evaluación de una posible fractura nasal. El motivo es clínicamente sencillo. La decisión de reducir una fractura depende fundamentalmente de cuestiones como la deformidad externa, la alteración funcional de la respiración y las preferencias del paciente. Ninguna de ellas puede establecerse mediante una radiografía. Además, el rendimiento diagnóstico es bajo. El material citado por Choosing Wisely refiere una sensibilidad aproximada del 63,3% y una especificidad del 55,7%. Los estudios disponibles tampoco mostraron que no realizar la radiografía nasal de rutina produjera consecuencias adversas sobre el manejo.
En el consultorio
Ante un traumatismo nasal aislado, la evaluación clínica es la herramienta principal. La pregunta relevante es si hay deformidad, compromiso funcional u otros hallazgos que cambien el manejo.
Para llevar a la consulta
• La sinusitis aguda es un diagnóstico clínico y el tiempo de evolución forma parte del diagnóstico: la infección bacteriana es poco probable durante los primeros días del cuadro.
• En la sinusitis aguda no complicada una imagen anormal no equivale necesariamente a enfermedad bacteriana. En la rinosinusitis viral son frecuentes las alteraciones tomográficas.
• La radiografía simple de senos paranasales aporta poco y no permite decidir razonablemente la indicación de antibióticos.
• El hisopado nasal no identifica de manera confiable al microorganismo responsable de una rinosinusitis bacteriana no complicada.
• En el traumatismo nasal, la conducta depende sobre todo del examen clínico y de la repercusión funcional, no de la radiografía.
Choosing Wisely no propone hacer menos por hacer menos. La lógica es diferente: evitar aquello que no mejora las decisiones clínicas. En prevención cuaternaria, una pregunta útil antes de pedir un estudio es sencilla: ¿qué voy a hacer distinto según su resultado? Cuando no tenemos una buena respuesta, quizá sea el estudio lo que convenga volver a examinar.
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