Escrito por Cuando uno ve escrito enfermedad de las arterias coronarias, se imagina una angiografía con lesiones estenóticas.
De hecho, una placa de alto grado debida a la aterosclerosis en el interior de una arteria coronaria puede limitar el flujo hacia el músculo cardíaco.
Pero no tanto como uno piensa.
Existe algo que se llama microcirculación coronaria.
Antes de que la sangre llegue al músculo cardíaco que late, tiene que pasar por pequeños vasos sanguíneos tan pequeños que no se ven en la coronariografía.
Un estudio del NEJM , sobre un paciente, muestra la capacidad de la microcirculación para autorregular el flujo sanguíneo ante grados crecientes de obstrucción en los grandes vasos coronarios.
Todos hemos visto pacientes que tienen estenosis proximales graves que limitan el flujo, lo que genera poca o ninguna angina.
Una razón probable es la capacidad de la microcirculación para dilatarse y mejorar el flujo sanguíneo, al menos en reposo o con un esfuerzo mínimo.
El vínculo entre la isquemia miocárdica y la aterosclerosis obstructiva de las arterias coronarias epicárdicas está bien establecido, y la angiografía coronaria ha demostrado una relación entre la gravedad y la extensión de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y la sobrevida.
Sin embargo, en las últimas dos décadas, varios estudios han informado que en muchas condiciones clínicas se producen anomalías en la función y estructura de la microcirculación coronaria.
En algunos casos, estas anomalías representan epifenómenos, mientras que en otros representan importantes marcadores de riesgo o incluso pueden contribuir a la patogénesis de la isquemia miocárdica, convirtiéndose así en objetivos terapéuticos.
Anatomía funcional del sistema arterial coronario
El sistema arterial coronario está compuesto por tres compartimentos con diferentes funciones, aunque los límites de cada compartimento no pueden definirse anatómicamente con claridad.
El compartimento proximal está representado por las grandes arterias coronarias epicárdicas, que tienen una función de capacitancia y ofrecen poca resistencia al flujo sanguíneo coronario.
El diámetro de las arterias coronarias epicárdicas oscila entre aproximadamente 500 μm y 2 a 5 mm. El compartimento intermedio está representado por prearteriolas, que se caracterizan por una caída de presión mensurable a lo largo de su longitud. Estos vasos no están bajo control vasomotor directo por parte de metabolitos miocárdicos difusibles debido a su posición extramiocárdica y al grosor de su pared.
Su diámetro varía aproximadamente de 100 a 500 μm y su función específica es mantener la presión en el origen de las arteriolas dentro de un rango estrecho cuando cambia la presión o el flujo de perfusión coronaria. El compartimento más distal está representado por las arteriolas intramurales, que se caracterizan por una caída considerable de presión a lo largo de su recorrido. Tienen diámetros inferiores a 100 μm y su función es igualar el suministro de sangre al miocardio y el consumo de oxígeno.
Evaluación de la microcirculación coronaria.
Actualmente, ninguna técnica permite la visualización directa de la microcirculación coronaria in vivo en humanos.
¿Cómo se daña la microcirculación coronaria?
Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo bien establecido de enfermedad cardiovascular, afectando tanto a la circulación coronaria como a la periférica.
Se ha demostrado disfunción endotelial en tabaquistas de hace años.
Dislipemia
Se han documentado reducciones en la reserva de flujo coronario en sujetos asintomáticos con hipercolesterolemia y arterias coronarias angiográficamente normales, al igual que su reversibilidad con estrategias para reducir el colesterol.
Diabetes
Aunque gran parte del riesgo excesivo de enfermedad coronaria entre los pacientes con diabetes puede deberse a la presencia de factores de riesgo coronario asociados a la diabetes, como obesidad, dislipidemia e hipertensión, una proporción sustancial sigue sin explicación.
Un efecto perjudicial directo de la diabetes sobre la función vascular y, particularmente, endotelial puede ser su capacidad para aumentar el potencial de vasoconstricción y trombosis.
Angina microvascular
Los pacientes sin evidencia de placas ateroscleróticas obstructivas y enfermedad miocárdica pueden presentar dolor torácico similar a la angina, una condición comúnmente conocida como síndrome X.
La hipótesis de que dicho dolor torácico es de origen isquémico se basó en la presencia de infradesnivel del segmento ST durante episodios espontáneos o dolor torácico inducido por el estrés en pacientes afectados, así como sobre la evidencia de defectos reversibles inducidos por el estrés en la perfusión miocárdica.
Disfunción microvascular con enfermedades del miocardio
Miocardiopatías primarias (genéticas)
Miocardiopatía hipertrófica
Los síntomas y signos de isquemia miocárdica se encuentran a menudo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, a pesar de la presencia de arterias coronarias angiográficamente normales.
La isquemia miocárdica puede contribuir a algunas de las complicaciones graves de la miocardiopatía hipertrófica, incluidas arritmias ventriculares, muerte súbita, remodelación progresiva del ventrículo izquierdo y disfunción sistólica.
Miocardiopatía dilatada
Se ha demostrado una reserva de flujo coronario gravemente reducida en pacientes con miocardiopatía dilatada.
Miocardiopatías secundarias
Hipertensión arterial
Se ha demostrado una reserva anormal de flujo coronario en pacientes con hipertensión esencial, a pesar de la presencia de arterias coronarias angiográficamente normales y la ausencia de hipertrofia ventricular izquierda.
Esta observación a menudo se ha atribuido tanto a la remodelación de las estructuras vasculares y extravasculares como a la hemodinámica coronaria.
El primero incluye la remodelación de las arteriolas intramurales y la fibrosis intersticial, lo que conduce a una disminución de la densidad de los vasos en la microvasculatura coronaria, mientras que el segundo se caracteriza por un aumento de las fuerzas de compresión extravasculares con tensión sistólica y diastólica elevada de la pared y alteración de la relajación.
La disfunción microvascular coronaria en pacientes con hipertensión no necesariamente se relaciona con la presencia o el grado de hipertrofia ventricular izquierda.
En algunos pacientes, las anomalías de la reserva de flujo coronario son regionalmente heterogéneas, aunque en otros se ve afectado todo el miocardio.
La disfunción microvascular coronaria regional puede predisponer a los pacientes a patrones anormales de despolarización o repolarización eléctrica del miocardio o a isquemia miocárdica regional durante condiciones en las que es necesario un flujo alto.
Estenosis aórtica
El desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con estenosis aórtica es una respuesta adaptativa, ya que puede reducir la tensión de la pared del ventrículo izquierdo.
Algunos de los cambios asociados con el proceso hipertrófico también afectan la circulación coronaria, y los pacientes con estenosis aórtica tienen una reserva de flujo coronario reducida, a pesar de la presencia de arterias coronarias angiográficamente normales.
Una serie de cambios hemodinámicos desfavorables que incluyen presión ventricular izquierda alta, presión de perfusión coronaria baja en comparación con la presión intracavitaria y fuerzas de compresión extravascular aumentadas conducen a una reducción de la reserva de flujo coronario y a un aumento de la resistencia coronaria mínima.
Los cambios patológicos característicos que contribuyen a la alteración de la función microvascular son la fibrosis perimiocítica y una reducción en el número de vasos de resistencia por unidad de peso.
Referencia:
