SIBO/IMO: resumen de la evidencia disponible

El SIBO (sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado) y el IMO (sobrecrecimiento metanógeno intestinal) implican un crecimiento anormal en intestino delgado de bacterias aerobias y anaerobias que habitualmente están en colon.

Los síntomas principales son distensión abdominal, meteorismo, dolor abdominal, diarrea, constipación (mucho menos frecuente) y en casos más severos, malabsorción. El cuadro clínico es difícil de distinguir de otros problemas frecuentes como la dispepsia, el síndrome de intestino irritable, intolerancia a la lactosa, histamina o gluten y muchísimas veces suelen coexistir con el SIBO/IMO.

No sabemos la epidemiología en la población general en nuestro país. La información sobre la prevalencia de ЅΙBO se deriva predominantemente de estudios en personas sintomáticas o en grupos de riesgo.
El ЅIΒO es prevalente en pacientes con trastornos funcionales como el síndrome del intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional y en pacientes con condiciones predisponentes, entre ellas:

• Trastornos del peristaltismo y de secreciones digestivas: celiaquía, radioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal, esclerodermia, amiloidosis, insuficiencia pancreática, etc.
• Alteraciones anatómicas: adherencias, bridas, asas ciegas, resecciones intestinales, tumores propios o externos que generen pseudo-obstrucciones
• Trastornos inmunológicos: VIH, déficit de inmunoglobulina A
• Hipoclorhidria: gastritis crónica autoinmune, uso crónico de inhibidores de las bombas de protones
• Enfermedades sistémicas: diabetes, hipotiroidismo, fibrosis quística, insuficiencia hepática, insuficiencia renal crónica terminal, etc.
• La edad avanzada también puede predisponer por alteración de factores protectores

Diagnóstico

No encontramos estudios de buena calidad metodológica para diagnosticar SIBO/IMO con los criterios actuales.
Es probable que en presencia de cuadro clínico compatible, el test de aire espirado no aporte suficiente información para confirmar/descartar el diagnóstico de SIBO. Igualmente es el estudio con el que contamos al día de la fecha para su diagnóstico.

El test del aire espirado (TAE) evalúa la producción de hidrógeno y metano, marcadores indirectos de sobrecrecimiento bacteriano. Según una revisión sistemática del año 2020, este estudio tiene una sensibilidad del 54% (IC 95% 48-61%), especificidad del 87% (IC 95% 79-87%), un coeficiente de probabilidad positivo (LR+) de 2.45 (IC 95%1.51-3.97) y un coeficiente de probabilidad negativo (LR-) del 0.60 (IC 95% 0.45-0.80). Sin embargo existe alta heterogeneidad entre los distintos estudios.
Para realizar el estudio el paciente debe evitar el consumo de antibióticos 4 semanas antes, de proquinéticos 1 semana antes, no fumar ni realizar ejercicio físico el día de la prueba. Además deberá realizar ayuno de 12 horas.
El paciente ingiere 75 g de glucosa o 10 g de lactulosa y se realizan mediciones de hidrógeno y metano en el aire espirado al minuto 0 luego cada 15 minutos hasta cumplir 90 minutos.
Se interpreta positivo si se observa un aumento en la concentración de hidrógeno ≥20 ppm por encima del valor basal o una concentración de metano ≥10 ppm con respecto del basal dentro de los 90 minutos de la prueba.

Tratamiento

Para ambas entidades se indica el mismo tratamiento antibiótico: rifaximina 550 mg cada 8 horas por 14 días.
El 70,8% de los pacientes logra erradicar el SIBO y el 47% (IC 28-69%) tiene mejoría sintomática luego del tratamiento con rifaximina. Los principales problemas relacionados con el tratamiento son los efectos adversos (principalmente infección por Clostridium, si bien es poco frecuente), el costo elevado, y recurrencia frecuente (40% en 9 meses).
En pacientes con SII diarrea se puede realizar el tratamiento con rifaximina únicamente sin realizar el TAE. Los ensayos clínicos muestran que el 43% de los pacientes logró alivio sintomático con esta estrategia, mientras que el 33% mejoró en el grupo placebo. El beneficio demostrado es pequeño y el tiempo de seguimiento fue muy corto. UpToDate recomienda utilizar esta estrategia en pacientes con intestino irritable y síntomas moderados o severos que no hayan mejorado con el tratamiento inicial. Es una alternativa a otros tratamientos de segunda línea como la amitriptilina.

Con respecto a la dieta baja en FODMAPs: ayudan a reducir los síntomas, pero son difíciles de mantener. No siempre los alimentos eliminados coinciden con los que causan malestar. Se requiere una consulta y seguimiento con un nutricionista.

Conclusiones

• El diagnóstico debe ser principalmente clínico, apoyado en antecedentes y el cuadro clínico. Realizar un buen interrogatorio para poder caracterizar bien la sintomatología es muy importante ya que el SIBO/IMO se solapa con muchos otros síndromes gastrointestinales. 
• Si el paciente tiene algún factor predisponente para SIBO/IMO (pretest elevado), el TAE podría ayudar a confirmarlo. También puede ser útil en pacientes sanos cuando se han descartado otras causas (enfermedad celíaca, hipertiroidismo, HIV, parásitos, etc.) y no mejoran con otros tratamientos. Tener en cuenta que puede dar falsos negativos/falsos positivos.
• Explicarle al paciente sobre la utilidad y también sobre las limitaciones del estudio. También de las expectativas de mejora con el tratamiento.
• Gastroenterología no está de acuerdo en tratar de forma generalizada con antibióticos al paciente con SII. Por otro lado, no suelen estudiar con TAE al paciente con comorbilidades (pretest elevado) y con síntomas claros, los trata directamente.
• El tratamiento con antibióticos es efectivo pero la recurrencia es alta, por lo que es necesario un manejo adecuado a largo plazo y personalizar el tratamiento para cada paciente.

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