Escrito por En esta oportunidad queremos compartirles los puntos centrales de la evidencia revisada y discutida en el ECCO de Manejo de trastornos conductuales en pacientes con diagnóstico de demencia.
Colaboradores: Cintia Martínez, Silvia Spina, Belén Doval, Diego Terceiro
Entre el 60 y el 90% de los pacientes con diagnóstico de demencia presentarán, durante el curso de la enfermedad, algún trastorno de conducta. El mal manejo de los mismos empeora la calidad de vida del paciente y sus cuidadores y aumenta el uso de psicofármacos y sus efectos adversos, las institucionalizaciones y los costos en salud.
Ante un paciente con diagnóstico de demencia que consulta por síntomas como agitación, agresividad, delirios, alucinaciones, paranoia, conductas inapropiadas:
Evaluación inicial
- Evaluar posibles desencadenantes, fundamentalmente si su aparición es reciente: infecciones (urinarias, respiratorias, etc.), dolor (uso de opioides), nutrición, constipación, hidratación, sueño, revisar medicación e incorporación de fármacos nuevos.
- Interrogar sobre el síntoma (describir la conducta, por qué es un problema, con qué frecuencia y cuándo ocurre, cuál es la expectativa de cambio conductual) y la rutina diaria para definir las situaciones en las que aparecen estas conductas.
- Identificar si la situación pone en riesgo al paciente o a terceros (revisar el acceso a objetos peligrosos o agresión física).
- Evaluar el estrés del cuidador.
Manejo
Se propone un manejo escalonado, comenzando por las medidas no farmacológicas. Se recomienda trabajar primero en las conductas que generen más estrés o que atenten contra la seguridad del paciente y su familia.
Si estas medidas no dan resultado y los pacientes presentan riesgo para sí o para terceros, o bien manifiestan síntomas graves, disruptivos o que generan angustia para el mismo paciente, se puede agregar tratamiento farmacológico.
Todas las intervenciones deben realizarse de manera individualizada, estando centradas en el paciente, su familia y contexto para incorporar sus objetivos de cuidado en el tratamiento.
Medidas no farmacológicas
La evidencia científica disponible no es de buena calidad, con estudios heterogéneos, de pequeño tamaño muestral y resultados contradictorios.
- La musicoterapia, hasta ahora, fue la única intervención que demostró ser eficaz para reducir los síntomas conductuales (agitación, agresividad, ansiedad).
- La capacitación formal de cuidadores podría ser efectiva para reducir la agitación durante 3-6 meses, cuando la intervención es supervisada por profesionales de la salud.
Según recomendación de expertos, se pueden utilizar intervenciones psicosociales, como por ejemplo:
- Organizar actividades rutinarias y predecibles.
- “Viajar en el tiempo” con los pacientes (favorecer el recuerdo de situaciones remotas que ellos evoquen).
- Evitar contradecirles, hacerlos “entrar en razón” o convercerlos (si confunden a un familiar con otro, etc.).
- Ayudarlos a realizar tareas en pasos simples y ante dificultades, orientarlos (si quiere cocinar y no recuerda cómo, empezar cortando la cebolla y ahí recordar juntos que el siguiente paso es la otra verdura/rehogar, y así sucesivamente. Lo mismo para vertirse u otra tarea).
- Proponer actividades relacionadas con hobbies/habilidades previas a la demencia.
- Indicar actividades que resulten repetitivas.
- Hablarles con tono bajo y calmo.
- Cambiar el foco de atención, proponiéndole otras actividadesque sean de su agrado o que puedan realizar con las funciones conservadas.
- Validar el enojo.
- De ser necesario, limitar/eliminar el acceso a elementos peligrosos (cortopunzantes, líquidos de limpieza en baños, cocinas, lavaderos) o hacer que el paciente participe en otros aspectos de una tarea que no requieran su uso.
Medidas farmacológicas
- Antidemenciales: donepecilo, memantina
Alrededor del 50% responde y, en caso de ocurrir, suele ser sutil y gradual. Suelen ser bien tolerados. El donepecilo podría indicarse en pacientes con demencia leve a moderada y la memantina para pacientes con demencia moderada a grave. Indicar de 3 a 6 meses, y luego reevaluar al paciente de manera global. Suspenderlos si no hay respuesta.
- Antipsicóticos:
- típicos: haloperidol (no se usa en pacientes ambulatorios)
- atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina, aripiprazol
Antes de iniciarlos se sugiere discutir con los familiares y cuidadores sus beneficios (disminución de agitación, ansiedad, agresividad) y riesgos (aumento de accidente cerebrovascular y mortalidad) (Recomendación tipo C). Se deben indicar a corto plazo (3 meses), empezando con dosis bajas y suspenderlos si no hay respuesta.
- Antidepresivos: escitalopram, citalopram, mirtazapina, sertralina
Demostraron ser efectivos para disminuir la agitación.
Otros recursos
- Carpeta de Drive “Adultos Mayores” (acá podrás encontrar fichas, escalas, recursos, bibliografía, entre otras cosas)
- Si querés leer más información sobre cómo indicar tratamiento farmacológico, podés ver las publicaciones Antidemenciales y Manejo de síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con demencia .
