De la niñez a la adolescencia: cambios, dudas y desafíos

Acercamos el marco teórico de lo trabajado en la actividad Núcleo sobre pubertad precoz.

Resumen: enfoque práctico

Telarca:
* En menores de 7 años está indicado realizar interconsulta a endocrinología.
* Entre 7 y 8 años se deberá evaluar otros signos de desarrollo puberal: vello pubiano, flujo excesivo, acné, velocidad de crecimiento aumentada, síntomas del SNC). De estar presentes hay más probabilidad de que se trate de pubertad precoz, por lo que está indicada la interconsulta a endocrinología. De no estar presentes otros signos de desarrollo puberal, se interpreta como telarca prematura idiopática.
* En mayores de 8 años se considera fisiológico. Considerar interconsulta a endocrinología si la talla es muy baja o si hay gran impacto psicoemocional.

Adrenarca:
* Suele iniciarse 6 meses después de la telarca.
* Si comienza antes de la telarca (antes de los 8 años), interconsultar a endocrinología.

Leucorrea:
* Es fisiológica al nacimiento y en la pubertad, alrededor de los 10 años.
* Debe ser transparente o blanquecina, filante, inodora y asintomática. De no cumplir con estas características debe pensarse en diagnósticos diferenciales.

Dra. Nadia Musarella – Dra. Emilia Espósito

Telarca
La telarca, o aparición del botón mamario, es el primer evento puberal en las niñas y corresponde a M2 en los estadios de Tanner. Puede ser uni o bilateral y lo esperable es que suceda entre los 8 y los 13 años.
Cuando la telarca ocurre antes de los 8 años es posible que la niña esté cursando una pubertad precoz, pero en muchas ocasiones se trata simplemente de una entidad definida como telarca prematura idiopática. Esta situación es particularmente frecuente entre los 7 y los 8 años.Ante la consulta de una niña menor de 8 años con telarca es importante realizar el diagnóstico diferencial entre pubertad precoz y telarca prematura idiopática.

• Si la telarca ocurre antes de los 7 años la posibilidad de que se trate de una pubertad precoz es elevada y, por lo tanto, corresponde derivar a la paciente a endocrinología.
• Si la paciente tiene entre 7 y 8 años y además de telarca presenta otros signos de desarrollo puberal (vello pubiano, flujo excesivo, acné, velocidad de crecimiento aumentada, síntomas del sistema nervioso central como cefaleas o alteraciones visuales) también corresponde derivar a endocrinología.
• Si la paciente tiene entre 7 y 8 años y no tiene otros signos de desarrollo puberal la conducta recomendada es explicarle al paciente y a los padres que se trata de una telarca prematura idiopática. Este suele ser un proceso autolimitado que tiende a la regresión espontánea. En estos casos, se recomienda recitar a la paciente al cabo de seis meses para evaluar que no haya signos de desarrollo puberal (si esto ocurre corresponde derivar a endocrinología) y seguirla hasta que cumpla los 8 años, edad a partir de la cual la telarca ya es esperable. Para el seguimiento de estas pacientes no es necesario solicitar estudios complementarios. En caso de solicitar radiografía de mano y muñeca izquierda, ya sea para reaseguro o para evaluar el crecimiento, el resultado en estos casos es normal. (Normal: +/- 18 meses de edad cronológica).
• Ante la consulta de una niña mayor de 8 años con telarca la conducta recomendada es el reaseguro y el seguimiento ya que se trata de un indicio del comienzo del desarrollo sexual. Tal vez se pueda realizar una consulta con endocrinología si la talla es muy baja ya que hay algunos casos en los que se decide retrasar la pubertad para que la talla no sea tan baja.
• También se recomienda esta derivación cuando el impacto psicoemocional de la telarca es muy grande.

Ante pacientes con criterio de ser evaluados por endocrinología, se puede solicitar una radiografía de mano y muñeca izquierda para adelantar un estudio inicial.

Adrenarca
La adrenarca es la aparición de vello púbico y/o axilar y/o aumento del olor corporal (olor apocrino). Es un evento que depende de la activación de las glándulas suprarrenales y es independiente del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas. Suele iniciarse 6 meses después de la telarca.
¿Qué pasa si aparece antes de la telarca, es decir antes de los 8 años? Debemos derivar a endocrinología para descartar patologías como hiperplasia suprarrenal congénita (de presentación tardía) o cualquier patología tumoral productora de andrógenos (origen ovárico o suprarrenal). Si se descartan dichas entidades, lo más probable es que se trate de una adrenarquia prematura idiopática, cuyo diagnóstico es por exclusión. Esta entidad se ve en un 10-15% de niñas y se da por una activación temprana e idiopática de la funcionalidad de la glándula suprarrenal. Hay algunos factores de riesgo como obesidad, hiperinsulinismo, RCIU o bajo peso para la edad gestacional. 

Leucorrea
Hay dos momentos de la vida en donde la aparición de flujo vaginal es esperable: recién nacidas (por pasaje de hormonas maternas, suele desaparecer entre los 7-10 días) y en la pubertad. En la pubertad el flujo es estimulado por los estrógenos y suele darse alrededor de los 10 años. La leucorrea fisiológica suele ser transparente y filante, o de color blanquecino, no pica, no arde, no tiene olor y puede verse una coloración amarillenta en la ropa interior. Si alguna característica de las anteriormente mencionadas no se cumple, es necesario pensar otros diagnósticos diferenciales como mala técnica al higienizarse, sustancias irritantes, parasitosis, autoexploración o cuerpo extraño.

Pautas de cuidado del área genital
Enseñarle una buena técnica de higiene. Higienizarse de adelante hacia atrás. 
No realizar baños de inmersión.
Usar bombachas de algodón. Lavar las mismas con jabón blanco, enjuagar muy bien. Preferentemente de colores claros (sin tinturas).
Usar jabón sin perfume para la higiene de los genitales.
Evitar la ropa ajustada.
No usar protectores diarios para la leucorrea fisiológica. 

Otros motivos de consulta frecuentes
Ante consultas frecuentes sobre cuándo comenzar a usar desodorantes o iniciar la depilación, es importante aclarar que no existe evidencia científica que establezca una edad específica para comenzar con estos cuidados. Muchas de estas prácticas responden más al “saber popular” que a recomendaciones médicas formales.

• Desodorantes: se aconseja optar por presentaciones en crema, roll-on o barra, y evitar aquellos que contengan perfumes, parabenos y alcohol, ya que pueden generar irritaciones o alergias.
• Depilación: no es necesario esperar a la menarca, esta idea es un mito. Lo más importante es respetar el deseo y la autonomía progresiva de la niña o adolescente. Se sugiere comenzar con métodos menos invasivos (como cremas depilatorias o rasurado) y, si se desea, avanzar hacia otros más duraderos (cera, bandas adhesivas, máquinas eléctricas). La depilación definitiva puede considerarse más adelante, cuando el vello esté “hormonizado” (es decir, pigmentado y estimulado por andrógenos).

Como médicas y médicos de familia es clave en esta etapa del desarrollo acompañar con información clara, sin presiones y con perspectiva de cuidado.