Algunos conceptos claves:
Las Lipoproteinas transportan colesterol y triglicéridos en el plasma.
Son lípido + apolipoproteins, las cuales actúan con cofactores de enzimas y receptores ligandos.
Tipos
Mayores: Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL, HDL, y lipoproteina (a) (Lp(a)).
Apolipoproteinas Son críticas para el ensamblado, metabolismo y depuración.
Por ejemplo:
-
- ApoB-100: Proteína estructural para VLDL/LDL.
- ApoC-II: Cofactor esencial de la lipoproteinlipasa (LPL).
- ApoE: interviene en la depuración (clearance) de los quilomicrones y VLDL remanente.
Vías de Metabolismo
- Exógena: Lípidos de la dieta absorbidos en intestino → se empaquetan como quilomicrones (apoB-48) → se hidrolizan por la LPL → son clareados por el hígado via receptores apoE.
- Endógena: Síntesis hepática de VLDL (apoB-100) → se hidrolizan por la LPL → forma IDL y LDL → LDL distribuye el colesterol por los tejidos o regresa al hígado.
Dislipidemia
- Acordate que la dislipidemia puede ser poligenica (influenced by diet/obesity) o monógenica (ej. Hipercolesterolemia familiar por defecto del receptor de LDL).
Rol en la aterosclerosis
- Lipoproteínas que contienen ApoB (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)) se consideran aterogénicas porque infiltran la pared endotelial de los vasos, se produce oxidación y forman las células espumosas.
- Penetración en la íntima arterial: Son partículas relativamente pequeñas (especialmente LDL y remanentes de VLDL) que pueden atravesar el endotelio y quedar atrapadas en la matriz subendotelial.
- Retención prolongada: Una vez retenidas, las ApoB facilitan la unión de las lipoproteínas a proteoglicanos de la pared arterial, lo que prolonga su permanencia y aumenta el riesgo de modificación oxidativa.
- Oxidación y modificación: Estas partículas se oxidan fácilmente, generando epítopos que desencadenan respuesta inflamatoria y reclutamiento de macrófagos.
- Formación de células espumosas: Los macrófagos fagocitan LDL modificadas, acumulando colesterol y transformándose en células espumosas, el núcleo de la placa aterosclerótica.
- Carga de colesterol: Cada partícula ApoB transporta una cantidad significativa de colesterol. El número de partículas (más que la concentración de colesterol total) se correlaciona directamente con el riesgo de enfermedad coronaria.
El conteo de partículas ApoB refleja mejor el riesgo cardiovascular que el colesterol LDL aislado, porque mide directamente el número de lipoproteínas aterogénicas circulantes.
LDL-C vs ApoB
- LDL-C mide la cantidad de colesterol dentro de las partículas LDL.
- ApoB mide el número de partículas aterogénicas (cada LDL, VLDL, IDL y Lp(a) lleva una sola ApoB).
Lo que ocurre al tratar
- Cuando das estatinas o PCSK9, el hígado reduce la producción y circulación de partículas LDL → baja el número de ApoB.
- Pero también puede pasar que las partículas se vuelvan más pequeñas y con menos colesterol dentro.
- En ese caso, el LDL-C baja mucho (porque cada partícula lleva menos colesterol).
- Sin embargo, el número de partículas (ApoB) no baja en la misma proporción.
Ejemplo clínico
- Paciente con síndrome metabólico:
- LDL-C = 100 mg/dL (aparentemente “normal”).
- ApoB = elevado, porque hay muchas partículas pequeñas y densas.
- Riesgo cardiovascular sigue alto, aunque el colesterol total dentro de las partículas no sea tan grande.
En resumen:
Los fármacos (estatinas) bajan indirectamente la ApoB al reducir el número de partículas, pero la relación con LDL-C no siempre es lineal.
Puedes bajar mucho el colesterol por partícula sin reducir tanto el número de partículas. Por eso ApoB es considerado un marcador más fiel del riesgo.
Efecto bioquímico (bajar ApoB) y efecto clínico (prevenir aterosclerosis).
Tiempo para reducir ApoB
- Las estatinas comienzan a reducir el colesterol LDL y la ApoB en pocas semanas.
- En estudios, la reducción significativa de ApoB (20–40%) se observa ya a las 4–6 semanas de tratamiento continuo.
- Este efecto se mantiene mientras el paciente sigue tomando la medicación.
- El beneficio clínico aterogénico (menor progresión de placa, menos eventos cardiovasculares) requiere tiempo prolongado, porque la aterosclerosis es un proceso lento.
- Los grandes ensayos (como Heart Protection Study, JUPITER, PROVE-IT) muestran reducción de eventos a partir de 1–2 años, y el máximo beneficio después de 5 años o más de tratamiento sostenido.
Adherencia
La adherencia a las estatinas en prevención primaria ronda efectivamente el 50% al año, y tiende a disminuir aún más cuando se indican dosis altas o tratamientos intensivos.
Por qué la adherencia empeora con dosis mayores
- Efectos adversos percibidos: mialgias, fatiga o molestias digestivas son más frecuentes con dosis altas, aunque muchas veces son leves o no causales.
- Percepción de “no necesidad”: en prevención primaria el paciente no ha tenido eventos cardiovasculares, por lo que la motivación es menor.
- Duración indefinida del tratamiento: la idea de “tomar de por vida” desanima a muchos.
- Complejidad del esquema: si se combinan estatina + ezetimibe o se ajustan dosis, la adherencia suele caer aún más.
Datos de estudios
- En cohortes grandes, la adherencia a estatinas moderadas (ej. simvastatina 20–40 mg) se mantiene en torno al 55–60% al año.
- Con estatinas de alta intensidad (atorvastatina 80 mg, rosuvastatina 40 mg), la adherencia puede caer al 40–45%.
- La discontinuación temprana (primeros 6 meses) es el principal factor de pérdida de beneficio aterogénico.
Referencia:
Uptodate 2026
