La expectativa de vida es una consideración importante que informa los beneficios y daños de las intervenciones médicas en adultos mayores, especialmente cuando los beneficios de la intervención se acumulan años después.

La expectativa de vida se ha incorporado a las guías tanto para la detección como para el tratamiento del cáncer de próstata.

A los hombres con una expectativa de vida inferior a 10 años no se les recomienda continuar con las pruebas de detección del cáncer de próstata ni recibir un tratamiento agresivo para el cáncer de próstata de riesgo bajo a intermedio.

Un estudio observacional de Daskivich et al (1), que incluyó a 243.928 hombres en el Sistema de Salud de Asuntos de Veteranos con cáncer de próstata clínicamente localizado, mostró que la tasa de sobretratamiento del cáncer de próstata en realidad ha aumentado entre los veteranos con una expectativa de vida limitada de 2000 a 2019. (1)

El estudio definió el sobretratamiento como un tratamiento agresivo (cirugía o radiación) en aquellos con una expectativa de vida inferior a 10 años y una enfermedad de riesgo bajo a intermedio y en aquellos con una expectativa de vida inferior a 5 años y una enfermedad de alto riesgo, de acuerdo con las recomendaciones de las guías.

El estudio encontró que, aunque hubo una reducción general del tratamiento agresivo en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo en la era de la vigilancia activa, la tasa de tratamiento agresivo aumentó en hombres con expectativa de vida limitada, en un 22% entre los hombres con una expectativa de vida inferior a 10 años y enfermedad de riesgo intermedio y en un 29% entre los hombres con una expectativa de vida inferior a 5 años y enfermedad de alto riesgo.

Más de las tres cuartas partes del tratamiento excesivo fue radioterapia.

Uno de cada cinco hombres del estudio tenía una expectativa de vida inferior a 10 años.

Dado que el cáncer de próstata localizado rara vez causa síntomas, la mayoría de estos hombres probablemente fueron diagnosticados mediante pruebas de detección.

A pesar de que las guías desaconsejan la detección del cáncer de próstata en hombres con una expectativa de vida inferior a 10 años, este hallazgo resalta la persistencia de la detección excesiva, que también se ha demostrado en múltiples estudios anteriores.

Por ejemplo, un estudio que utilizó datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud mostró que la detección del cáncer de próstata autoinformada se produjo en el 47,5% de los hombres de 70 años o más con una expectativa de vida de menos de 10 años.

El sobrediagnóstico y el sobretratamiento son daños reconocidos por la sobreevaluación, pero son conceptos difíciles de comprender para los pacientes.

Dada la facilidad de obtener una prueba de PSA, que en sí misma representa poco o ningún daño, muchos pueden creer que no hay inconvenientes en obtener más información a través de la detección del PSA y que siempre se puede decidir no realizar más pruebas o tratamientos.

En realidad, como lo confirma este estudio, detener la cascada de pruebas y tratamientos posteriores puede ser difícil, lo que lleva a un tratamiento excesivo.

Los autores analizan múltiples sugerencias para reducir el sobretratamiento al considerar la expectativa de vida durante la toma de decisiones sobre el tratamiento, pero ¿por qué esperar para considerar la expectativa de vida hasta después del diagnóstico de cáncer de próstata?

La expectativa de vida debe tenerse en cuenta durante la toma de decisiones sobre pruebas de detección para reducir, en primer lugar, el número de hombres con una expectativa de vida limitada a los que se les diagnostica cáncer de próstata localizado asintomático.

Tener en cuenta la expectativa de vida durante la toma de decisiones sobre la detección es fundamental para reducir los daños del sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo del cáncer de próstata porque una expectativa de vida limitada aumenta la probabilidad de experimentar daños a lo largo de la cascada de diagnóstico y tratamiento después de la detección.

El tiempo dedicado a diagnosticar, monitorear y tratar el cáncer de próstata asintomático en hombres con una expectativa de vida limitada distrae la atención del monitoreo y tratamiento de sus enfermedades sintomáticas que limitan la vida.

Además, la expectativa de vida limitada aumenta la probabilidad de complicaciones de la mayoría de los procedimientos, incluida la radioterapia.

Los autores comentaron que no fue sorprendente que el sobretratamiento se produjera mediante radiación en lugar de prostatectomía radical, ya que la mayoría de los hombres con expectativas de vida limitadas tenían multimorbilidades y eran malos candidatos para la cirugía.

Curiosamente, no se menciona que sea un mal candidato para la radioterapia.

Aunque la radioterapia es más segura que la prostatectomía radical, los daños son significativos, incluidos los intestinos, la vejiga y la disfunción sexual.

Todos, desde los médicos de atención primaria hasta los urólogos y los oncólogos radioterapeutas, deben desempeñar un papel activo para reconocer la expectativa de vida limitada y discutir en cada punto de decisión los mayores daños potenciales que conlleva tener comorbilidades graves.

Los estudios han demostrado que los pacientes que están más informados tienen menos probabilidades de elegir pruebas o tratamientos de bajo valor.

Las palabras utilizadas para hablar de expectativa de vida en el contexto de suspender las pruebas de detección y evitar tratamientos agresivos también son importantes.

Los pacientes tienen preferencias heterogéneas a la hora de recibir información sobre la expectativa de vida y es posible que un subconjunto de pacientes no quiera hablar sobre la expectativa de vida.

Las investigaciones también muestran que los pacientes no perciben la expectativa de vida limitada como una razón adecuada o incluso relevante para reducir la detección.

Además, los médicos dudan y no se sienten bien preparados para discutir la expectativa de vida.

El enfoque sugerido por los autores para discutir el riesgo de mortalidad por cáncer con y sin tratamiento para un paciente específico es un buen marco que elimina la necesidad de comentar explícitamente sobre la expectativa de vida.

Sin embargo, este puede no ser el mejor enfoque para hablar con pacientes que tienen comorbilidades graves sobre cómo evitar las pruebas de detección del cáncer.

En este caso, los pacientes suelen preferir una explicación centrada en un cambio de prioridad en lugar de centrarse en sus otros problemas de salud.

Recomendar suspender la detección del cáncer de próstata porque otros problemas de salud del paciente deben tener prioridad pone el foco en lo que los médicos están haciendo activamente para mejorar la salud del paciente.

Este enfoque considera las enfermedades que contribuyen a limitar la expectativa de vida sin hablar explícitamente de expectativa de vida.

Dado que a menudo es más rápido solicitar una prueba que discutir por qué podría ser perjudicial, necesitamos sistemas que reembolsen a los médicos por la complejidad y el tiempo que lleva mantener estas conversaciones.

Se necesitan intervenciones multinivel para reducir la sobreevaluación y el sobretratamiento, ya que los factores que impulsan la sobreevaluación incluyen factores a nivel del paciente, del médico y del sistema.

Como sociedad, hemos promovido durante mucho tiempo la detección del cáncer como una parte importante del autocuidado.

El público tiene un miedo arraigado al cáncer, independientemente de si es de bajo riesgo o si la persona tiene comorbilidades graves.

Los médicos tienen dificultades para estimar la expectativa de vida y tienen preocupaciones médico-legales que provocan renuencia a desintensificar la atención en contra de las solicitudes o expectativas del paciente.

Existen herramientas (p. ej., https://eprognosis.org ) para ayudar a estimar la expectativa de vida de 10 años; sin embargo, se deben desarrollar estrategias para incorporar estas herramientas en el consultorio y ayudar a los médicos a integrar las estimaciones con su juicio clínico.

En resumen, el importante estudio de Daskivich et al destaca que queda mucho trabajo por hacer para abordar el problema del exceso de detección y tratamiento del cáncer de próstata.

El primer paso implica detener el proceso de seguir pidiendo el estudio que luego alimenta la cascada de sobretratamiento.

Necesitamos integrar las herramientas existentes en la práctica habitual para ayudar a los médicos a determinar las expectativas de vida en el momento de tomar decisiones, promover mensajes multifacéticos a los pacientes sobre los daños no triviales que pueden surgir de la detección y el tratamiento del cáncer y ayudar a todos a permanecer centrados en la situación actual del paciente. enfermedades que limitan la vida en lugar de distraerse de esta atención buscando cáncer de próstata localizado asintomático.

Referencia:

doi:10.1001/jamainternmed.2024.6020

(1)

Daskivich  TJ, Luu  M, Heard  J, Thomas  IC, Leppert  JT.  Overtreatment of prostate cancer among men with limited longevity in the active surveillance era.   JAMA Intern Med. Published online November 11, 2024. doi:10.1001/jamainternmed.2024.5994