Manejo de síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con demencia

En la actividad plus del mes de junio del subeje Adulto Mayor coordinada por Cintia Martínez @cintiaayelenmartinez y Silvia Spina @silviaspina, abordamos este tema junto a la dra Belén Outomuro del servicio de Geriatría y el equipo de toma de decisiones compartida.

Este resumen es complementario al de enero de 2022 en el que se abordó esta temática haciendo énfasis en las medidas no farmacológicas, que son la primera línea para abordar este tipo de síntomas, y en los antidemenciales como el donepecilo y la memantina. Si querés refrescar la memoria podés acceder desde aquí.

Sin embargo, a veces las medidas no farmacológicas no son suficientes para aliviar estos síntomas, o al discutir los pros y contras de las opciones llegamos a la decisión conjunta con el paciente que iniciar medicación es la opción que mejor se ajusta a su contexto y necesidades.

En esta oportunidad, ahondamos sobre la prescripción de fármacos en pacientes con demencia que presentan síntomas conductuales o neuropsiquiátricos y les acercamos un resumen práctico sobre cómo indicarlos y hacer el seguimiento.

REGLAS GENERALES

Para comenzar hay ciertas reglas generales para prescribir antipsicóticos:

Empezar siempre de a poco.
Hacer un seguimiento a las 48-72hs para controlar efectos adversos.
Si luego de 4 semanas no hay respuesta, suspender el fármaco.
Luego de 4 meses, evaluar el descenso de dosis con el objetivo de retirar el fármaco si el síntoma está controlado o llegar a la DOSIS MÍNIMA EFECTIVA.
Si el cuadro es agudo, descartar síndrome confusional.

GENERALIDADES DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Desventajas / Limitaciones

NO sirven para: apatía, wandering, conductas inapropiadas, ocultar o acaparar objetos.
Efectos adversos: síntomas extrapiramidales, confusión, somnolencia, caídas y fracturas. Aumento de la mortalidad.

Beneficios

Sirven para: ideas delirantes, alucinaciones, delirios, paranoias, celotipia, agresión, excitación.
Eficacia similar: elegir según síntoma y perfil de efectos adversos.

	Parkinsonismo	Sedación	Efecto anticolinérgico (empeoramiento de cognición)	Efectos metabólicos	Agresión, excitación
Quetiapina	+	+++	++	++
Risperidona	++	++	+	++	+
Olanzapina	++	+++	++	+++	+

¿Qué hay que tener en cuenta a la hora de elegir un fármaco?

Evaluar las comorbilidades que presenta el paciente:
- Riesgo CV – Enfermedad Renal Crónica – Insuficiencia Hepática
- Extrapiramidalismo (Parkinson)
- Fármacos utilizados
Identificar el síntoma principal y plantearse un objetivo:

¿Hay un trastorno del ánimo?

Lo más importante aquí es diferenciar depresión de apatía (ya que esta última no mejora con medicación). Cuando un paciente presenta apatía, ésta se manifiesta como una pérdida de interés y/o motivación, la persona se comporta con indiferencia ante cualquier estímulo. A veces es muy difícil diferenciar una de otra.

Para síntomas depresivos (por ejemplo hipo/abulia, ánimo deprimido, etc.) se puede usar:
– Citalopram 10-20 mg
– Escitalopram 5-10 mg
– Sertralina 25-50 mg
– Venlafaxina 37.5-225 mg
– Mirtazapina 7.5-15mg
– Trazodona 25 a 100mg

¿Hay ideas delirantes, alucinaciones, paranoias, celotipia, negativismo (por ej. “no me quiero bañar”)?

Entonces el fármaco es la quetiapina.
Iniciar 12,5 mg al acostarse y titular hasta un máximo de 75 mg cada 12 horas.
Tiene más margen de seguridad.
Efecto sedativo y antidepresivo.

¿Hay agitación, agresividad, excitación, palabras violentas?

Entonces el fármaco es la risperidona.
Iniciar con 0,5 mg. Máximo 1 mg/día dividido en 2 tomas.

Otra opción es la olanzapina.
Iniciar con 2,5 mg y aumentar hasta un máximo de 5 mg dos veces al día (máximo 10 mg/día).
Tener en cuenta que es más cara.

¿Hay conductas inapropiadas?

Estas no responden bien a antipsicóticos.

Los parches de estrógeno son útiles en pacientes con gónadas masculinas que presenten conductas sexualmente inapropiadas (porque lo que se busca es bajar la líbido). Las conductas sexualmente inapropiadas son más infrecuentes en mujeres o pacientes que no tengan el estímulo de la testosterona, por lo que si esto ocurre puede ser un síntoma de maltrato.

¿Hay alteraciones del sueño? ¿Hay wandering?

Múltiples factores contribuyen al deterioro del sueño en esta población (cambios en el sueño y los ritmos circadianos relacionados con la edad y la demencia, trastornos primarios del sueño, factores institucionales y ambientales, enfermedades y medicamentos) y el abordaje es distinto al del insomnio en adultos mayores.

El wandering se relaciona con la alteración del ritmo circadiano en pacientes con demencia, sobre todo aquellos que no salen mucho o tienen poca exposición solar. El paciente tiene más actividad de noche que de día, se despierta a la noche y camina, y también puede presentar sueño excesivo durante el día. La diferencia con el insomnio (o trastorno primario del sueño) es que el sueño total en 24 hs no está disminuido, solo que mal repartido durante día/noche.

1. Se recomienda a todos los pacientes las siguientes medidas generales:
– Higiene del sueño
– Revisar la polifarmacia
– Salir a tomar sol
– Hacer ejercicio durante el día

2. Medidas farmacológicas: hay poca evidencia sobre la eficacia de fármacos para alteraciones del sueño en pacientes con demencia y son pacientes más susceptibles a efectos adversos (sólo se estudiaron en ensayos clínicos la melatonina, trazodona y ramelteon -agonista del receptor de melatonina-).

– Melatonina: Los expertos la recomiendan como primera opción farmacológica sobre todo para el wandering (sumado a lo no farmacológico). La evidencia actual no mostró mejoría en el sueño con dosis de hasta 10 mg, pero tampoco se vieron efectos adversos. Se sugiere empezar con dosis bajas cuando cae el sol (6-7pm) e ir aumentando según respuesta. Tarda en hacer efecto (2-3 semanas).
El MELATOL, viene de 3 mg, se puede empezar con 1, 2 ó 3 cápsulas por día.
Para dosis mayores (se recomienda hasta 40 mg -una dosis mayor sería resorte del especialista-) hay que mandar a formular una receta magistral:
para las farmacias externas, poner: “melatonina 10 mg -por ej- comprimidos x 30” y decirle al paciente que la compre en una farmacia que hagan preparados magistrales.
Para la farmacia del HI: se puede cargar directamente en la historia clínica poniendo SELLOS (comprimidos) de melatonina en indicaciones farmacológicas.

– Otras opciones: trazodona hasta 50 mg por la noche (puede generar hipotensión y aumentar riesgo de caídas). Comenzar con 25 mg.

Bibliografía

UpToDate. Sleep wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/sleep-wake-disturbances-and-sleep-disorders-in-patients-with-dementia?search=dementia%20wandering&topicRef=5082&source=see_link#H264902394
McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 16;11(11):CD009178. doi: 10.1002/14651858.CD009178.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 15;11:CD009178. PMID: 27851868; PMCID: PMC6464889.

1 comentario en “Manejo de síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con demencia”

Ceci Drimer dice:
30 agosto, 2023 a las 11:09 am
qué buen material!!! Gracias por compartirlo!
Accede para responder

Deja una respuesta Cancelar la respuesta

Lo siento, debes estar conectado para publicar un comentario.